| Código | Descrição | Classificação | Documentação na Racionalização | Executora | Origem | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 20102011 | Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20102020 | Holter de 24 horas - 3 canais - digital | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20102038 | Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz definida pela ANS - nº 56) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20102070 | Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do Teste. Informar: histórico de Síncope Recorrente; Síncope de origem indetermidada; Doença Cardíaca conhecida ou suspeita; componente neurocardiogênico; uso de medicamentos; contínuos; Histórico Familiar. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20103018 | Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103026 | Amputação bilateral (preparação do coto) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103034 | Amputação bilateral (treinamento protético) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103042 | Amputação unilateral (preparação do coto) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103050 | Amputação unilateral (treinamento protético) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103069 | Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103077 | Ataxias | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103093 | Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103107 | Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103131 | Biofeedback com EMG | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103182 | Desvios posturais da coluna vertebral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103190 | Disfunção vésico-uretral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103204 | Distrofia simpático-reflexa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103212 | Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103220 | Doenças pulmonares atendidas em ambulatório | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103239 | Exercícios de ortóptica (por sessão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103247 | Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103255 | Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103263 | Hemiparesia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103271 | Hemiplegia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103280 | Hemiplegia e hemiparesia com afasia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103298 | Hipo ou agenesia de membros | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103310 | Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103328 | Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103344 | Miopatias | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103360 | Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103379 | Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana | Racionalização | Justificativa Clinica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20103387 | Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103395 | Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103409 | Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103417 | Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103425 | Paralisia cerebral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103433 | Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103441 | Paraparesia/tetraparesia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103450 | Paraplegia e tetraplegia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103468 | Parkinson | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103476 | Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103484 | Patologia osteomioarticular em um membro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103492 | Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103506 | Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103514 | Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103522 | Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103530 | Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103565 | Processos inflamatórios pélvicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103611 | Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103620 | Reabilitação de paciente com endoprótese | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103638 | Reabilitação labiríntica (por sessão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103646 | Reabilitação perineal com biofeedback | Racionalização | Estudo urodinamico e relatorio medico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20103654 | Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103662 | Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103670 | Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103689 | Retardo do desenvolvimento psicomotor | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103697 | Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103700 | Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103719 | Sinusites | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20103727 | Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) | Racionalização | Justificativa Clinica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20103743 | Exercícios de pleóptica | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20104014 | Actinoterapia (por sessão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104189 | Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz definida pela ANS nº 58) | Racionalização | Justificativa detalhada baseada na DUT. Fotos da lesão. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104235 | Terapia inalatória - por nebulização | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104430 | Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz definida pela ANS - nº 64) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo o tipo de neoplasia que se pretende tratar. Informar: esquemas terapeuticos já realizados; cirurgia(s) associada(s) a neoplasia que se pretende tratar. Laudo de exame de Anátomo Patológico indicando o diagnóstico atual da neoplasia. Laudo de exames de imagens "se houver". | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20105037 | Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com protocolo de utilização definido pela ANS) | Racionalização | Relatório médico informando data do ostomia e/ou do uso da sonda vesical de demora | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20202016 | Cardiotocografia anteparto | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20202024 | Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20202032 | Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20202040 | Monitorização neurofisiológica intra-operatória | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20202059 | Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20203012 | Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20203020 | Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20203047 | Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20203063 | Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20203071 | Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40101010 | ECG convencional de até 12 derivações | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40101029 | ECG de alta resolução | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40101037 | Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40101045 | Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40101053 | Variabilidade da frequência cardíaca | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40101061 | Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40102025 | Manometria computadorizada anorretal | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102033 | Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102041 | Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessoes | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102050 | Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102068 | Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102076 | Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102084 | pH-metria esofágica computadorizada com um canal | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102092 | pH-metria esofágica computadorizada com dois canais | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102106 | pH-metria esofágica computadorizada com três canais | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102122 | pH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40102130 | pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103056 | Potencial evocado estacionário (Steady State) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103064 | Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103072 | Audiometria tonal limiar com testes de discriminação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103080 | Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103099 | Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103102 | Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103110 | Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz definida pela ANS - nº 5) | Racionalização | Relatório médico com histórico, idade e a necessidade de realização do exame e avaliação audiológica básica prévia. | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103137 | Campimetria computadorizada - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103170 | EEG de rotina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103188 | EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40103196 | EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) | Racionalização | Cópia do laudo do exame de: Eletroencefalograma de rotina, ressonancia magnetica e relatório médico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40103200 | Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) | Racionalização | Cópia do laudo do exame Eletroencefalograma de rotina e relatório médico | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103234 | Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103242 | Eletro-oculografia - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103250 | Eletro-retinografia - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103269 | Eletrococleografia (Ecochg) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103277 | Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40103285 | Eletroglotografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103307 | Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103315 | Eletroneuromiografia de MMII | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103323 | Eletroneuromiografia de MMSS | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103331 | Eletroneuromiografia de MMSS e MMII | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103340 | Eletroneuromiografia de segmento complementar | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103358 | Eletroneuromiografia de segmento especial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103366 | Eletroneuromiografia genitoperineal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103374 | EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103382 | EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103390 | EMG quantitativa ou EMG de fibra única | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103404 | Espectrografia vocal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103412 | Gustometria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103439 | Impedanciometria - timpanometria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103447 | Método de Proetz (por sessão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103455 | Otoemissões acústicas produto de distorção | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103463 | Otoemissões evocadas transientes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103480 | Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103498 | Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103501 | Pesquisa do fenômeno de Tullio | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103510 | Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103528 | Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103536 | Polissonograma com EEG de noite inteira | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103544 | Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103560 | Potencial evocado - P300 | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103579 | Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103587 | Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103595 | Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103609 | Potencial evocado motor - PEM (bilateral) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103617 | Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103625 | Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103633 | Potencial evocado visual (PEV) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103641 | Provas de função tubária | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103650 | Registro do nistagmo pendular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103668 | Rinomanometria computadorizada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103714 | Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) | Racionalização | Justificativa Clinica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103722 | Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103730 | Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103749 | Vectoeletronistagmografia - computadorizada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40103757 | Vídeo-eletrencefalografia contínua NÃO invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) | Racionalização | Justificativa Clínica e cópia de laudo de EEG | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103803 | Avaliação da função auditiva central (com diretriz definida pela ANS - nº 5) | Racionalização | Relatório médico com histórico, idade e a necessidade de realização do exame e avaliação audiológica básica prévia. | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103820 | Pesquisa do nistagmo optocinético | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103862 | Eletroencefalograma com eletrodos especiais | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103870 | Potencial evocado do nervo trigêmeo | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103889 | Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 5) | Racionalização | Relatório médico com histórico, idade e a necessidade de realização do exame e avaliação audiológica básica prévia. | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103897 | Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz definida pela ANS - nº 5) | Racionalização | Relatório médico com histórico, idade e a necessidade de realização do exame e avaliação audiológica básica prévia. | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40104010 | Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40104028 | Cronaximetria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40104036 | Curva I/T - medida de latência de nervo periférico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40104125 | Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40105016 | Determinação das pressões respiratórias máximas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40105024 | Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40105032 | Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40105040 | Medida da difusão do monóxido de carbono | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40105059 | Medida de pico de fluxo expiratório | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40105067 | Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40105075 | Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40105083 | Resistência das vias aéreas por oscilometria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40105091 | Resistência das vias aéreas por pletismografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40105148 | Espirometria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201015 | Amnioscopia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201023 | Anuscopia (interna e externa) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201031 | Broncoscopia com biópsia transbrônquica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40201058 | Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201066 | Cistoscopia e/ou uretroscopia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201074 | Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201082 | Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201090 | Colonoscopia com magnificação | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201104 | Ecoendoscopia alta | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201112 | Ecoendoscopia baixa | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201120 | Endoscopia digestiva alta | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201139 | Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e magnificação | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201147 | Enteroscopia | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201155 | Histeroscopia diagnóstica com biópsia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201163 | Laparoscopia | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201171 | Retossigmoidoscopia flexível | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201180 | Retossigmoidoscopia rígida | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201198 | Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201201 | Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201210 | Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201228 | Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201236 | Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201244 | Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201252 | Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201260 | Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40201279 | Ureteroscopia flexível unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201287 | Ureteroscopia rígida unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201309 | Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201333 | Endoscopia digestiva alta com cromoscopia | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201350 | Colonoscopia com cromoscopia | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40201368 | Broncoscopia com cromoscopia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40202038 | Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40202135 | Colonoscopia com cromoscopia e magnificação | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40202429 | Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40202437 | Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40202615 | Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40202666 | Colonoscopia com biópsia e/ou citologia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40202690 | Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40202720 | Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40202747 | Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40301010 | 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301028 | 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301036 | Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301044 | Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301060 | Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301087 | Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301109 | Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301117 | Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301125 | Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301133 | Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301141 | Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301150 | Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301168 | Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301184 | Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301192 | Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40301206 | Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40301214 | Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40301222 | Albumina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301230 | Aldolase - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301249 | Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301257 | Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301265 | Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301273 | Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301281 | Amilase - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301290 | Aminoácidos, fracionamento e quantificação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301303 | Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301311 | Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301320 | Amônia - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301346 | Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301354 | Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301362 | Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301370 | Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301389 | Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301397 | Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301400 | Cálcio - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301419 | Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301427 | Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301435 | Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301443 | Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40301451 | Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40301460 | Caroteno - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301478 | Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301486 | Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301494 | Clearance de ácido úrico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301508 | Clearance de creatinina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301516 | Clearance de fosfato | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301524 | Clearance de uréia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301540 | Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301559 | Cloro - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301567 | Cobre - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301583 | Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301591 | Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301605 | Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301621 | Creatina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301630 | Creatinina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301648 | Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301656 | Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301664 | Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301672 | Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301680 | Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301699 | Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301702 | Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301729 | Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301737 | Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301745 | Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301753 | Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301761 | Eletroferese de proteínas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301770 | Eletroforese de glicoproteínas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301788 | Eletroforese de lipoproteínas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301796 | Enolase - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301800 | Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301818 | Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301826 | Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301834 | Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301842 | Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301850 | Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301869 | Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301877 | Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301885 | Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301893 | Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301907 | Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301915 | Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301923 | Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301931 | Fósforo - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301940 | Fósforo, prova de reabsorção tubular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301958 | Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301966 | Frutose - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301974 | Galactose - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40301982 | Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 26) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Se Recém nascido encaminhar laudo de exame de triagem neonatal de Galactosemia; Se adulto encaminhar laudo de exame de Galactose pesquisa e/ou dosagem | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40301990 | Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302016 | Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302024 | Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302032 | Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302040 | Glicose - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302059 | Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302067 | Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302075 | Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302083 | Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302091 | Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40302105 | Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302113 | Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302121 | Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302130 | Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302156 | Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302164 | Lactose, teste de tolerância | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302180 | Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302199 | Lipase - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302229 | Lítio - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302237 | Magnésio - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302245 | Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302270 | Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302288 | Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302296 | Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302300 | Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302318 | Potássio - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302326 | Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302334 | Primidona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302342 | Procainamida - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302350 | Propanolol - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302377 | Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302385 | Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302393 | Quinidina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302407 | Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302415 | Sacarose, teste de tolerância | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302423 | Sódio - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302431 | Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 63) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade do exame, indicando: se Recém-nascido apresentar laudo de teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia; Se adulto laudo do exame de Tirosina - pesquisa e/ou dosagem | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40302458 | Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302474 | Teofilina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302482 | Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302490 | Tirosina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302504 | Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302512 | Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302520 | Transferrina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302539 | Triazolam - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302547 | Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302555 | Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302563 | Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302571 | Troponina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302580 | Uréia - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302598 | Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302601 | Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302610 | Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 77) | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 40302628 | Xilose, teste de absorção à | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302636 | Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302644 | Maltose, teste de tolerância | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302652 | Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302679 | Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302687 | Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 127) | Racionalização | Relatorio médico anexo no CHAT ou indicação clínica preenchida no campo do PTU on line. | 1 dia útil | 1 dia útil | 2 dias úteis |
| 40302695 | Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302709 | Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302717 | Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz definida pela ANS - nº 22) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Indicações para doenças imunoproliferativas (Mieloma Múltiplo; Macroglobulinemia de Waldenström; Doença da cadeia pesada alfa; Doença da cadeia pesada gama; Doença imunoproliferativa do intestino delgado; Gamopatia monoclonal; Lesão imunoproliferativa angiocêntrica; Linfadenopatia angioimunoblástica; Doença linfoproliferativa T-gama) | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40302725 | Imunofixação - cada fração (com diretriz definida pela ANS - nº 47) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40302733 | Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302741 | Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 40302750 | Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302768 | PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302776 | Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302830 | Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40302881 | Ácido Micofenólico, dosagem soro | Racionalização | Justicativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40302890 | Ácidos graxos cadeia longa | Racionalização | Justicativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40302903 | Ácidos graxos cadeia muito longa | Racionalização | Justicativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40303012 | Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303020 | Anal Swab, pesquisa de oxiúrus | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303039 | Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303055 | Gordura fecal, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303063 | Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303071 | Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303080 | Larvas (fezes), pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303098 | Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303101 | Leveduras, pesquisa nas fezes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303110 | Parasitológico - nas fezes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303128 | Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303136 | Sangue oculto, pesquisa nas fezes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303144 | Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303152 | Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303160 | Tripsina, prova de (digestão da gelatina) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303179 | Esteatócrito, triagem para gordura fecal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303187 | Estercobilinogênio fecal, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303250 | Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40303268 | Oograma nas fezes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304019 | Anticoagulante lúpico, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304027 | Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304035 | Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304043 | Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304051 | Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304060 | Antitrombina III, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304078 | Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304086 | CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304094 | Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304108 | Coombs direto | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304116 | Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304132 | Falcização, teste de | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304140 | Fator 4 plaquetário, dosagens | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304159 | Fator II, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304167 | Fator IX, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304175 | Fator V, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304183 | Fator VIII, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304191 | Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304205 | Fator VIII, dosagem do inibidor | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304213 | Fator X, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304221 | Fator XI, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304230 | Fator XII, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304248 | Fator XIII, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304256 | Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304264 | Fibrinogênio, teste funcional, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304272 | Filária, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304280 | Grupo ABO, classificação reversa - determinação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304299 | Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304302 | Ham, teste de (hemólise ácida) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304310 | Heinz, corpúsculos, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304337 | Hematócrito, determinação do | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304345 | Hemoglobina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304353 | Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304361 | Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304370 | Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304388 | Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304418 | Leucócitos, contagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304434 | Meta-hemoglobina, determinação da | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304450 | Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304469 | Plasminogênio, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304477 | Plasmódio, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304485 | Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304493 | Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, inclusive com sinais e sintomas apresentados pelo paciente (edema, varizes , palidez e cianose) e/ou Dor torácica; Taquipnéia >16/min; Dispnéia, Estertores, Dor pleurítica, Hiperfonese, Apreensão, Taquicardia, Tosse, Febre >37,8oC, Hemoptise, Flebite, Diaforese, Cianose e Síncope. Exames de imagem indicando Tromboembolia Pulmonar e/ou Trombose Venosa Profunda. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40304507 | Proteína C - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304515 | Proteína S, teste funcional | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304523 | Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304531 | Prova do laço | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304540 | Resistência globular, curva de | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304558 | Reticulócitos, contagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304566 | Retração do coágulo - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304574 | Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304582 | Tempo de coagulação - determinação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304590 | Tempo de protrombina - determinação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304612 | Tempo de sangramento de IVY - deteminação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304620 | Tempo de trombina - determinação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304639 | Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304647 | Tripanossoma, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304655 | Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304671 | Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304680 | Fator VII - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304698 | Fator XIII, dosagem, teste funcional | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304701 | Imunofenotipagem para doença residual mínima | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40304710 | Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40304728 | Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40304736 | Imunofenotipagem para linfoma NÃO hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40304752 | Fator IX, dosagem do inibidor | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304760 | Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz definida pela ANS - nº 49) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame.Laudo de Exames de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT) e Tempo de Protrombina. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40304787 | Proteína S livre, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304809 | Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304817 | Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304825 | Esplenograma (citologia) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304850 | Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304876 | Sulfo-hemoglobina, determinação da | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304884 | Coombs indireto | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304892 | Mielograma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304906 | Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 19) | Racionalização | Relatorio médico anexo no CHAT ou indicação clínica preenchida no campo do PTU on line. | 1 dia útil | 1 dia útil | 2 dias úteis |
| 40304914 | Tempo de sangramento (Duke) - determinação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304922 | Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304930 | Baço, exame de esfregaço de aspirado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304949 | Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40304973 | Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas, da eletroforese de hemoglobinas | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40305015 | 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem | Racionalização | Relatório Médico | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40305066 | 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305074 | 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305082 | 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305090 | 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305112 | Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305120 | Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305163 | AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305210 | Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305228 | Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305236 | Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305279 | Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305287 | Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305295 | Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305341 | Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305368 | Glucagon, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305384 | Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305406 | IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305449 | N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305465 | Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305503 | Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305546 | Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305554 | Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305562 | Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305570 | Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305589 | Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305597 | Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305627 | Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305740 | 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305767 | Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305775 | Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40305783 | 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306011 | Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306020 | Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306046 | Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306054 | Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306062 | Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306070 | Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306089 | Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306097 | Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306100 | Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306119 | Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306127 | Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306135 | Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306143 | Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306151 | Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306160 | Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306194 | Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306208 | Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306216 | Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40306224 | Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40306232 | Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40306240 | Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40306259 | Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306267 | Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306275 | Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306283 | Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306291 | Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306305 | Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306313 | Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306330 | Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306348 | Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306356 | Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306364 | Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306372 | Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306380 | Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306399 | Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306402 | Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306410 | Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306429 | Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306437 | Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306445 | Aslo - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306453 | Aspergilus, reação sorológica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306461 | Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz definida pela ANS - nº 06) | Racionalização | Relatório Médico descrevendo a necessidade de realização do exame. Apresentação de laudo de sorologia de IgM para o exame pretendido | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40306470 | Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306488 | Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306496 | Blastomicose, reação sorológica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306500 | Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306518 | Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306534 | C1q - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306542 | C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306550 | C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306593 | Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306607 | Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306615 | Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306623 | Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306631 | Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306640 | Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306658 | Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306666 | Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306674 | Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306682 | Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306690 | Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306704 | Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306712 | Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306739 | Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306747 | Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306755 | Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306763 | Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306771 | Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306780 | Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306798 | Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306801 | Echovírus (painel) sorologia para | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306810 | Equinococose (Hidatidose), reação sorológica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306852 | Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306860 | Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306879 | Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306887 | Genotipagem do sistema HLA | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306895 | Giardia, reação sorológica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306909 | Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306917 | Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306925 | Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306933 | Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306941 | Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306950 | Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306968 | Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306976 | Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306984 | Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40306992 | Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307018 | Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307026 | Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307034 | Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307042 | Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307050 | Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307069 | Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307077 | Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307085 | Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307093 | Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307107 | Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307115 | Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307123 | Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307140 | Histona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307158 | Histoplasmose, reação sorológica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307166 | HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307174 | HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307182 | HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307190 | HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem | Racionalização | Relatório médico circunstanciado da indicação do transplante | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40307204 | HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem | Racionalização | Relatório médico circunstanciado da indicação do transplante | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40307212 | HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307220 | IgA - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307247 | IgD - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307255 | IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307263 | IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307271 | IgE, total - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307280 | IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307298 | IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307301 | IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307336 | Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307344 | Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307352 | Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307387 | Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307395 | Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307409 | Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307417 | Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307425 | Leptospirose, aglutinação - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307433 | Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307441 | Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307450 | Listeriose, reação sorológica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307468 | Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307476 | Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307484 | Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307492 | Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307522 | Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307530 | Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307565 | Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307573 | Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307581 | Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307603 | Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307611 | Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307620 | Peptídio intestinal vasoativo, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307638 | PPD (tuberculina), IDeR | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307689 | Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307697 | Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307700 | Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307719 | Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307727 | Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307735 | Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307743 | Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307751 | Sífilis - TPHA - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307760 | Sífilis - VDRL | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307794 | Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307808 | Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307824 | Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307832 | Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307840 | Urease, teste rápido para helicobacter pylori | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307859 | Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307867 | Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307875 | Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307883 | Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307905 | Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307948 | Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307964 | Chagas, hemoaglutinação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307972 | Chagas (Machado Guerreiro) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40307999 | Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308014 | Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308022 | DNCB - teste de contato | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308030 | Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308090 | NBT estimulado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308120 | Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308138 | Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308154 | Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308162 | Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308170 | Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308235 | HER2 dosagem do receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 30) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40308286 | Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308294 | Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308308 | Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308316 | Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308340 | Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308359 | Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308367 | Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308383 | Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308391 | Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308405 | Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308413 | Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308421 | Ameba, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308529 | Anticorpos antipneumococos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308553 | Anti transglutaminase tecidual - IgA | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40308804 | Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG (com diretriz definida pela ANS - nº 4) | Racionalização | Relatório Médico detalhado com histórico indicando a necessidade de realização do exame e laudo de exame de Fator Reumatóide recente (< 3 meses) | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40308901 | Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40309010 | Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309029 | Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309037 | Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309045 | Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309053 | Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309061 | Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309070 | H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309088 | Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309096 | Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309100 | LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309118 | LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309126 | LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309134 | Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309142 | Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309266 | Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40309304 | Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309312 | Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309320 | Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309401 | Clements, teste | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309410 | Espectrofotometria de líquido amniótico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309428 | Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309436 | Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309444 | Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309509 | Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309517 | Ragócitos, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40309525 | Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310019 | A fresco, exame | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310035 | Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310043 | Antígenos fúngicos, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310051 | B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310060 | Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310078 | Chlamydia, cultura | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310086 | Cólera - identificação (sorotipagem incluída) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310094 | Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310108 | Criptococo (tinta da China), pesquisa de | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310116 | Criptosporidium, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310124 | Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310132 | Cultura para bactérias anaeróbicas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310140 | Cultura para fungos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310159 | Cultura para mycobacterium | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310167 | Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A. | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310175 | Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310183 | Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310191 | Cultura, herpesvírus ou outro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310205 | Cultura, micoplasma ou ureaplasma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310213 | Cultura, urina com contagem de colônias | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310221 | Estreptococos - A, teste rápido | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310230 | Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310248 | Hemocultura (por amostra) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310256 | Hemocultura automatizada (por amostra) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310264 | Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310272 | Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310280 | Hansen, pesquisa de (por material) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310299 | Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310302 | Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310310 | Paracoccidioides, pesquisa de | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310329 | Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310337 | Rotavírus, pesquisa, Elisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310345 | Treponema (campo escuro) - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310361 | Citomegalovírus - shell vial - pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40310370 | Microsporídia, pesquisa nas fezes | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310388 | Sarcoptes scabei, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310400 | Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310418 | Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - NÃO automatizado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310426 | Antibiograma automatizado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310434 | Leishmania, pesquisa - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310515 | Pesquisa de antígenos bacterianos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310540 | Protozoários, cultura para | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310558 | Streptococcus B hemol cultura qualquer material | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310566 | Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310604 | Antifungigrama | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310620 | Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310647 | Cultura quantitativa queimados (pele) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40310671 | Cultura em leite materno | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311015 | Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311023 | Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311031 | Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40311040 | Cálculos urinários - análise | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311058 | Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311066 | Cistinúria, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40311074 | Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311082 | Corpos cetônicos, pesquisa - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311090 | Cromatografia de açúcares - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311104 | Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311112 | Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311120 | Frutosúria, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311139 | Galactosúria, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311147 | Lipóides, pesquisa - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311155 | Melanina, pesquisa - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311163 | Metanefrinas urinárias, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311171 | Microalbuminúria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311180 | Pesquisa ou dosagem de um componente urinário | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311198 | Porfobilinogênio, pesquisa - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311201 | Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311210 | Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311228 | Uroporfirinas, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311236 | 2,5-hexanodiona, dosagem na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311244 | Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311252 | Porfobilinogênio - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311279 | Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40311295 | Contagem sedimentar de Addis | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311309 | Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311317 | Fenilcetonúria, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311325 | Histidina, pesquisa - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311341 | Mioglobina, pesquisa - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311350 | Osmolalidade, determinação - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311368 | Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311392 | Tirosinose, pesquisa - na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311430 | Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311473 | Teste de concentração urinária após DDAVP | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40311503 | Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312020 | Cromatina sexual, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40312046 | Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312054 | Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312062 | Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312070 | Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312097 | Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312100 | Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312127 | Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312143 | Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40312151 | Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312160 | Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312178 | Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40312224 | Espectrometria de massa em tandem (com diretriz definida pela ANS - nº 2) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40312267 | Líquido pleural citológico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313018 | Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313026 | Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313034 | Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313042 | Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313050 | Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313069 | Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313077 | Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313093 | Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313107 | Chumbo - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313115 | Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313123 | Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313140 | Etanol - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313158 | Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313166 | Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313182 | Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313190 | Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313204 | Metanol - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313212 | P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313247 | Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313263 | Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313280 | Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313301 | Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40313310 | Cromo - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313328 | Zinco - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313336 | Salicilatos, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40313344 | Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40314022 | Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 14) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Apresentar laudo Hemograma. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314030 | Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314049 | Cromossomo philadelfia - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40314057 | Fator V de Leiden por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 25) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade do exame. Incluir histórico do paciente para: DHEG/pré-eclâmpsia, abortamentos espontâneos (indicar idade gestacional), trombose relacionada a procedimento cirúrgico, TEV - tromboembolismo venoso, trombofilia hereditária, trombose venosa. Incluir histórico familiar de: TEV - tromboembolismo venoso, trombofilia hereditária, trombose venosa. Incluir laudos de exames comprobatórios. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314065 | Doenças do gene CFTL (fibrose cística) pesquisa de uma mutação (DF508) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314081 | Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 28) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame, inclusive se o paciente é portador de cirrose hepática ou portador de coagulopatias, ou, se está na fase de controle no tratamento da Hepatite B (informar o tempo). Encaminhar laudos de exames de HBeAg, HBsAg e ALT (recente <3 meses). | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314090 | Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314103 | Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314111 | Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de inicio de tratamento, Tratamento prévio com interferon associado ou não à ribavirina, COnsumo abusivo de álcool nos ultimos 6 mese, Cardiopatia grave, Neplasias, Convulsões e Gravidez. LAUDOS DE EXAMES: Laudo de biopsia hepática dos ultimos 2 anos (se houver); Laudo de sorologia de anti-HCV e Hemograma (recente < 3 meses). | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314120 | HIV - carga viral PCR - pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314138 | HIV - qualitativo por PCR - pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314146 | HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 31) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de tratamento com terapia anti-retroviral; Informar se paciente gestante. LAUDOS DE EXAMES:Laudo de HIV - carga viral PCR - pesquisa (recente < 3 meses); Laudo de Genotipagem anterior (se houver) | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314154 | HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314162 | HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314170 | Mycobactéria PCR - pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314197 | Proteína S total + livre, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40314227 | Toxoplasmose por PCR - pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 125) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314235 | X-Frágil por PCR, pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo da biópsia de tecido demonstrando depósito de substância amiloide, especificamente marcados com anticorpos anti-TTR, avaliação cardíaca, evolução neurológica, avaliacao com oftalmologista ou laudo molecular do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314243 | Chlamydia por biologia molecular - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40314251 | Citogenética de medula óssea | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 40314260 | Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314278 | Pesquisa de outros agentes por PCR | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40314286 | Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314294 | Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa (com diretriz definida pela ANS - nº 29 e nº 31) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de tratamento com terapia anti-retroviral; Informar se paciente gestante. LAUDOS DE EXAMES:Laudo de HIV - carga viral PCR - pesquisa (recente < 3 meses); Laudo de Genotipagem anterior (se houver) | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314359 | Epstein BARR vírus por PCR | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314413 | Hepatite C quantitativo por TMA (com diretriz definida pela ANS - nº 29) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de inicio de tratamento, Tratamento prévio com interferon associado ou não à ribavirina, COnsumo abusivo de álcool nos ultimos 6 mese, Cardiopatia grave, Neplasias, Convulsões e Gravidez. LAUDOS DE EXAMES: Laudo de biopsia hepática dos ultimos 2 anos (se houver); Laudo de sorologia de anti-HCV e Hemograma (recente < 3 meses). | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314430 | HLA B27, fenotipagem (com diretriz definida pela ANS - nº 32) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Enviar Laudo de Ressonancia Magnética de Coluna Lombar se houver. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314448 | HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314502 | HIV amplificação do DNA (PCR) (com diretriz definida pela ANS - nº 31) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade da realização do exame,informando: o tempo de tratamento com terapia anti-retroviral; Informar se paciente gestante. LAUDOS DE EXAMES:Laudo de HIV - carga viral PCR - pesquisa (recente < 3 meses); Laudo de Genotipagem anterior (se houver) | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314537 | Chlamydia - PCR, ampliação de DNA | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40314545 | Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) | Racionalização | Justicativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40314561 | Virus Zika - por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 111) | Racionalização | Relatório médico informando a idade gestacional e a data do ínicio do exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: Febre; Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido; Poliartralgia; Edema periarticular | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40314618 | SARS-COV-2 (Coronavírus Covid-19) - Pesquisa por RT (com diretriz definida pela ANS - nº 126) | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 40316017 | 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316025 | 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316033 | Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316041 | Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316050 | Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316068 | Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316076 | Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316084 | Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316092 | Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316106 | Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316114 | Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316122 | Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316130 | Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316149 | Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316157 | Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316165 | Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316173 | Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316181 | Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316190 | Cortisol - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316203 | Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316211 | Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316220 | Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316238 | Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316246 | Estradiol - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316254 | Estriol - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316262 | Estrona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316270 | Ferritina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316289 | Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316297 | Gastrina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316300 | Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316319 | Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316327 | Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316335 | Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316343 | Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316351 | Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316360 | Insulina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316378 | Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316386 | Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316394 | Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316408 | Progesterona - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316416 | Prolactina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316424 | PTH - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316432 | Renina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316440 | Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316459 | Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316467 | T3 livre - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316475 | T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316483 | T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316491 | T4 livre - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316505 | Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316513 | Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316521 | Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316530 | Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316548 | Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316556 | Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316564 | Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316572 | Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316599 | AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316602 | AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316769 | Deoxicorticosterona, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316785 | Dosagem de ácido hipúrico em urina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316831 | Glicose após estímulo/glucagon | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316866 | Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316874 | HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316955 | Insulina livre | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40316963 | Insulina total e livre | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317080 | Prova de sobrecarga de glicose para insulina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317129 | Teste com ACTH para dosagem de DHEA | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317137 | Teste com cálcio para dosar calcitonina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317145 | Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317153 | Teste com estímulo para renina após captopril | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317161 | Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317170 | Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317188 | Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317196 | Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317200 | Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317226 | Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317269 | Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317277 | Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317285 | Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317293 | Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317374 | Cortisol ritmo (2 dosagens) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317390 | Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317404 | Metanefrinas urinária após clonidina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317412 | Paratomônio, proteína relacionada, dosagem | Racionalização | Justicativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40317420 | Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317439 | Restrição hídrica, teste | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40317471 | Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319040 | Cadeia Kappa-Lambda leve livre | Racionalização | Justicativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40319091 | Fator X ativado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319113 | Hemácias, contagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319121 | Hemácias, tempo de sobrevida das | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319130 | Hemoglobina fetal, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319148 | Hemólise | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319172 | Microesferócitos, pesquisa de | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319270 | Tempo de Lise de Euglobulina | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319288 | Teste cruzado de grupos sanguíneos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319296 | Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319318 | Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40319326 | Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 61) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade do exame. Incluir histórico do paciente para: DHEG/pré-eclâmpsia, abortamentos espontâneos (indicar idade gestacional), trombose relacionada a procedimento cirúrgico, TEV - tromboembolismo venoso, trombofilia hereditária, trombose venosa. Incluir histórico familiar de: TEV - tromboembolismo venoso, trombofilia hereditária, trombose venosa. Incluir laudos de exames comprobatórios. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40319334 | CD 52 marcador isolado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319369 | CD3, imunofenotipagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319377 | CD34, imunofenotipagem | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40319385 | Ciclina D1, imunofenotipagem | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40319440 | Fator II, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame.Laudo de Exames de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT) e Tempo de Protrombina. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40319458 | Fator VII, dosagem do inibidor (com diretriz definida pela ANS - nº 49) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Laudo de Exames de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT) e Tempo de Protrombina. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40319466 | Fibrinogênio quantitativo, nefelometria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40319474 | Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321029 | Deficiência da MCAD (com diretriz definida pela ANS - nº 2 e nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40321142 | Efexor, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321207 | Homocistina, pesquisa de | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40321223 | Imipenem, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321312 | Itraconazol | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321347 | Levetiracetam, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321410 | Neurontin | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321460 | Paroxetina, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321479 | Penicilina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321509 | Porfirinas fracionadas plasmáticas | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40321568 | Sirolimus, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321614 | Topiramato, dosagem (sangue) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321681 | Vigabatrina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321703 | Ceftriaxona dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321711 | Clindamicina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321720 | Clobazam dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321738 | Clonazepan, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321754 | Clozapina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321770 | Disopiramida, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321789 | Dissulfiram, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321797 | Doxepina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321800 | Flunitrazepam, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321819 | Fluoxetina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321827 | Galactocerebrosidase, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40321916 | Lorazepam, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321967 | Manganes sérico, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321975 | Maprotilina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40321983 | Midazolam, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322025 | Pirimetamina, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322050 | Sulfametoxazol, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322084 | Swelling test | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322114 | Vancomicina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322165 | Ácido hialuronico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322173 | Iduronato-2 sulfatase, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322190 | N-Acetilglicosaminidase, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322270 | Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322289 | Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322300 | Curva glicêmica clássica (5 dosagens) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322319 | Everolimus, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322351 | 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322360 | Alfa fetoproteína L3, líquor | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322378 | Albumina, líquor | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322386 | Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322408 | Bicarbonato na urina, amostra isolada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322483 | Índice de proteína/creatinina | Baixo Risco | Imediato | Imediato | Imediato | |
| 40322505 | Zinco eritrocitário, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40322564 | Amiloidose - TTR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40323030 | Acetilcolina, anticorpos ligador receptor | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40323048 | Acetilcolina, anticorpos modulador receptor | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40323404 | Hepatite E - IgM/IgG | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40323480 | Imunofenotipagem T e B | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40323552 | Neuropatia motora, painel (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40323595 | Pesquisa de adenovirus | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40323676 | Pesquisa rápida para influenza A e B (com diretriz definida pela ANS - nº 128) | Racionalização | Relatorio médico anexo no CHAT ou indicação clínica preenchida no campo do PTU on line. | 1 dia útil | 1 dia útil | 2 dias úteis |
| 40323684 | Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório (com diretriz definida pela ANS - nº 130) | Racionalização | Relatorio médico anexo no CHAT ou indicação clínica preenchida no campo do PTU on line. | 1 dia útil | 1 dia útil | 2 dias úteis |
| 40323889 | ZAP-70 | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40323897 | Anticorpos antidifteria | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40323900 | Anticorpos antitétano | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40323919 | Teste rápido para detecção de HIV em gestante | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40323978 | Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40324052 | Coxsackie B1-6, anticorpos IgM | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40324060 | Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40324079 | HIV1/2, anticorpos (teste rápido) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40324176 | Chikungunya, anticorpos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40324192 | Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40324265 | Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue | Racionalização | Justicativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40324362 | Hepatite E - anticorpos IgG | Racionalização | Relatório Médico detalhado e outras sorologias de hepatite | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40324370 | Hepatite E - anticorpos, IgM | Racionalização | Relatório Médico detalhado e outras sorologias de hepatite | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40324559 | Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40324567 | Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40324591 | Virus Zika - IgG (com diretriz definida pela ANS - nº 113) | Racionalização | Resultado do exame de pesquisa de anticorpos IgM positivo. | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40324605 | Virus Zika - IgM (com diretriz definida pela ANS - nº 112) | Racionalização | Relatório médico informando a idade gestacional e a data do ínicio do exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: Febre; Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido; Poliartralgia; Edema periarticular + Resultado do exame PCR negativo ou IgM anterior negativo | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40402010 | Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória | Racionalização | Justificativa Clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40402029 | Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese | Racionalização | Justificativa Clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40402045 | Unidade de concentrado de hemácias | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402053 | Unidade de concentrado de hemácias lavadas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402061 | Unidade de concentrado de plaquetas por aférese | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402070 | Unidade de concentrado de plaquetas randômicas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402088 | Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402096 | Unidade de plasma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402100 | Unidade de sangue total | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402118 | Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402126 | Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402134 | Irradiação de componentes hemoterápicos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402142 | Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40402150 | Unidade de concentrado de granulócitos | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40402169 | Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403017 | Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403025 | Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403033 | Aplicação de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Informar: Se Doador e Receptor são consanguíneos ou não; Idade do Doador e do Receptor; Laudo de ANP indicando o diagnóstico atual; Se doenção em Remissão, indicar o grau. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403041 | Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 70) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Informar: Se Doador e Receptor são consanguíneos ou não; Idade do Doador e do Receptor; Laudo de ANP indicando o diagnóstico atual; Se doenção em Remissão, indicar o grau. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403050 | Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403084 | Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403092 | Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403106 | Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 40403122 | Exsanguíneo transfusão | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403130 | Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403149 | Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403157 | Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403165 | Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403173 | Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403181 | Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 40403190 | Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403203 | Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403211 | Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403220 | Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403238 | Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403246 | Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403254 | Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403262 | NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403289 | NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403300 | Operação de processadora automática de sangue em aférese | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403319 | Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403327 | Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403335 | Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403343 | Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403351 | Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403360 | Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403378 | Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403386 | Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403408 | Prova de compatibilidade pré-transfusional completa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403416 | Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403424 | S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403440 | S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403467 | S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403483 | S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403505 | S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403521 | S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403548 | S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403564 | S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403580 | S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403602 | S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403629 | S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403645 | S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403661 | S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403688 | Teste de Coombs direto | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403696 | Teste de Coombs direto - gel teste | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403700 | Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403718 | Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403726 | TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco perifericas (com diretriz definida pela ANS - nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403734 | TMO - cultura de linfócitos doador e receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403742 | TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403750 | TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea loci DR e DQ (alta resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403769 | TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea loci A e B (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403777 | TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403785 | TMO - determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403793 | TMO - determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403807 | TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403815 | TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403823 | TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403831 | TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403866 | Transfusão fetal intra-uterina | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 40403890 | NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403912 | Estimulação e mobilização de células CD34 positivas (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) | Racionalização | Relatório médico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40403920 | Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor | Racionalização | Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403939 | Doação autóloga com recuperação intra-operatória | Racionalização | Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403947 | Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica | Racionalização | Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403955 | Doação autóloga pré-operatória | Racionalização | Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de Transplante | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403963 | Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403971 | Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403980 | Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40403998 | Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40404030 | Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404048 | Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404056 | Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404064 | Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404072 | Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404080 | Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404099 | Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404102 | Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404129 | PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404137 | PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404145 | PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404153 | PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza (com diretriz definida pela ANS - nº 129) | Racionalização | Relatorio médico anexo no CHAT ou indicação clínica preenchida no campo do PTU on line. | 1 dia útil | 1 dia útil | 2 dias úteis |
| 40404161 | PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial (com diretriz definida pela ANS - nº 131) | Racionalização | Relatorio médico anexo no CHAT ou indicação clínica preenchida no campo do PTU on line. | 1 dia útil | 1 dia útil | 2 dias úteis |
| 40404170 | Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404188 | Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404196 | Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404200 | Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404218 | Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404226 | Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404234 | Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404242 | Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404250 | Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404269 | Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404277 | Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404285 | Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório médico detalhado informando qual a doença bem como exames complementares tais como imunohistoquimico e biópsia de medula óssea. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404404 | Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell | Racionalização | Justificativa Clínica e laudos de exames que justifiquem indicação de TCTH | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501019 | Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501027 | Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501035 | Cariótipo com técnicas de alta resolução | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501043 | Cariótipo de medula (técnicas com bandas) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40501051 | Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40501060 | Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501078 | Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501086 | Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501094 | Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501108 | Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501116 | Cromatina X ou Y | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501124 | Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501132 | Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40501159 | Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501167 | Fish pré-natal, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo do cariótipo fetal e do ultrassom morfológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40501175 | Líquido amniótico, cariótipo com bandas | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501183 | Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40501191 | Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40501205 | Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40501213 | Pesquisa de translocação PML/RAR-a (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502015 | Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502040 | Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502058 | Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502066 | Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) | Racionalização | Justificativa médica detalhada e formlário de Genética Médica da Unimed do Brasil | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40502074 | Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502090 | Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502104 | Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502112 | Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502120 | Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502139 | Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502147 | Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502155 | Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502163 | Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502171 | Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (com diretriz definida pela ANS - nº 2) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40502180 | Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502198 | Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502201 | Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM (com diretriz definida pela ANS - nº 2) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clínico dismorfológico e evolução neurológica ou laudos do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502236 | Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40503011 | Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503020 | Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503038 | Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo do cariótipo e do ultrassom morfológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503046 | Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503054 | Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503062 | Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503089 | Extração de DNA (osso), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503097 | Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503100 | Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503119 | Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503127 | Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503143 | Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503151 | Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503160 | Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503178 | Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503186 | Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503194 | Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503208 | Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503216 | Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503224 | Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico, com dados antropométricos e laudo do cariótipo | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40503232 | Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico, com dados antropométricos e laudo do cariótipo | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503240 | Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico, com dados antropométricos e laudo do cariótipo | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503259 | Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40601013 | Procedimento diagnóstico preoperatório sem deslocamento do patologista | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601021 | Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601030 | Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601072 | Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601080 | Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601099 | Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601102 | Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601110 | Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601129 | Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601137 | Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601145 | Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601153 | Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601161 | Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601170 | Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40601188 | Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40601196 | Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601200 | Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601218 | Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601226 | Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601234 | Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601242 | Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601250 | Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601269 | Coloração especial por coloração | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601277 | Procedimento diagnóstico em imunofluorescência | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40601285 | Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40601293 | Procedimento diagnóstico por captura híbrida | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40601307 | Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40601323 | Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601331 | Citológico anatomia patológica, qualquer material | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601340 | Citológico em líquido ascítico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601358 | Citológico em líquido pericárdio | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601366 | Citológico em líquido sinovial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601374 | Citológico em outros materiais | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601390 | Imprint de gânglio | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601404 | Imprint de medula óssea | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40601439 | Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo do anatomopatológico e imunoistoquímico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701018 | Angiografia radioisotópica | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701034 | Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) (com diretriz definida pela ANS - nº 10) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso, se possui limitação para teste de esforço físico e/ ou laudos de exames cardiovasculares recentes. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701042 | Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701050 | Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701069 | Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso (com diretriz definida pela ANS - nº 10) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso, se possui limitação para teste de esforço físico e/ ou laudos de exames cardiovasculares recentes. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701077 | Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701085 | Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701093 | Fluxo sanguíneo das extremidades | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701107 | Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701115 | Quantificação de "shunt" periférico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701123 | Venografia radioisotópica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701131 | Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (com diretriz definida pela ANS - nº 10) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso. Laudo de ECG; Laudo de exames laboratoriais (se houver): Izoenzimas da desidrogenase lática (DHL), Isoenzimas da creatino-fosfoquinase (CPK) e Dosagem sérica de Creatinina. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701140 | Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (com diretriz definida pela ANS - nº 10) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso, se possui limitação para teste de esforço físico e/ ou laudos de exames cardiovasculares recentes. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40701158 | Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina (com diretriz definida pela ANS - nº 10) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, incluir: procedimentos cirúrgicos anteriores, terapia medicamentosa em uso, se possui limitação para teste de esforço físico e/ ou laudos de exames cardiovasculares recentes. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702014 | Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702022 | Cintilografia do fígado e do baço | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702030 | Cintilografia do fígado e vias biliares | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702049 | Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702057 | Cintilografia para detecção de hemorragia digestória NÃO ativa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702065 | Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702073 | Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702081 | Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702090 | Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702103 | Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702111 | Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40702146 | Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703010 | Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703029 | Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703037 | Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703045 | Cintilografia das paratireóides | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703053 | Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703061 | Teste de estímulo com TSH recombinante | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703070 | Teste de supressão da tireóide com T3 | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703088 | Teste do perclorato | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703096 | Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40703100 | Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40704017 | Cintilografia renal dinâmica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40704025 | Cintilografia renal dinâmica com diurético | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40704033 | Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40704041 | Cintilografia testicular (escrotal) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40704050 | Cistocintilografia direta | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40704068 | Cistocintilografia indireta | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40704076 | Determinação da filtração glomerular | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40704084 | Determinação do fluxo plasmático renal | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40705013 | Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40705021 | Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40705030 | Determinação da sobrevida de hemácias | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40705048 | Determinação do volume eritrocitário | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40705056 | Determinação do volume plasmático | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40705064 | Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40706010 | Cintilografia óssea (corpo total) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40706028 | Fluxo sanguíneo ósseo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40707016 | Cintilografia cerebral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40707032 | Cintilografia de perfusão cerebral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40707040 | Cisternocintilografia (inclui estudo do transito liquórico) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40707059 | Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40707067 | Fluxo sanguíneo cerebral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40707075 | Mielocintilografia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40707083 | Ventrículo-cintilografia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40707091 | Cintilografia perfusão cerebral para avaliação de transportadores de dopamina (com diretriz definida pela ANS - nº 118) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708012 | Cintilografia com análogo de somatostatina | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708020 | Cintilografia com gálio-67 | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708039 | Cintilografia com leucócitos marcados | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708047 | Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708063 | Cintilografia de mama (bilateral) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708071 | Demarcação radioisotópica de lesões tumorais | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708080 | Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708098 | Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708101 | Linfocintilografia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708110 | Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40708128 | PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo o tipo de neoplasia que o paciente é portador. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40709019 | Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40709027 | Cintilografia pulmonar (inalação) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40709035 | Cintilografia pulmonar (perfusão) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40710025 | Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40710033 | Tratamento da policitemia vera | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40710041 | Tratamento de câncer da tireóide | Racionalização | Justificativa Clínica e laudo do Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40710050 | Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40710068 | Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40710076 | Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40710084 | Tratamento de metástases ósseas (samário-153) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40710092 | Tratamento de tumores neuroendócrinos | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40710106 | Controle após terapia com lutécio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40711021 | Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40801012 | RX - Crânio - 2 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801020 | RX - Crânio - 3 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801039 | RX - Crânio - 4 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801047 | RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801055 | RX - Órbitas - bilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801063 | RX - Seios da face | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801071 | RX - Sela túrcica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801080 | RX - Maxilar inferior | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801098 | RX - Ossos da face | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801101 | RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801110 | RX - Articulação temporomandibular - bilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801128 | RX - Adenóides ou cavum | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801136 | RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801160 | RX - Arcada dentária (por arcada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801195 | RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40801209 | RX - Incidência adicional de crânio ou face | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802019 | RX - Coluna cervical - 3 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802027 | RX - Coluna cervical - 5 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802035 | RX - Coluna dorsal - 2 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802043 | RX - Coluna dorsal - 4 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802051 | RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802060 | RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802078 | RX - Sacro-coccix | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802086 | RX - Coluna dorso-lombar para escoliose | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802094 | RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802108 | RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40802116 | RX - Incidência adicional de coluna | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803015 | RX - Esterno | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803023 | RX - Articulação esternoclavicular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803031 | RX - Costelas - por hemitórax | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803040 | RX - Clavícula | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803058 | RX - Omoplata ou escápula | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803066 | RX - Articulação acromioclavicular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803074 | RX - Articulação escapuloumeral (ombro) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803082 | RX - Braço | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803090 | RX - Cotovelo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803104 | RX - Antebraço | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803112 | RX - Punho | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803120 | RX - Mão ou quirodáctilo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803139 | RX - Mãos e punhos para idade óssea | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40803147 | RX - Incidência adicional de membro superior | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804011 | RX - Bacia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804020 | RX - Articulações sacroilíacas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804038 | RX - Articulação coxofemoral (quadril) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804046 | RX - Coxa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804054 | RX - Joelho | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804062 | RX - Patela | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804070 | RX - Perna | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804089 | RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804097 | RX - Pé ou pododáctilo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804100 | RX - Calcâneo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804119 | RX - Escanometria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804127 | RX - Panorâmica dos membros inferiores | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40804135 | RX - Incidência adicional de membro inferior | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40805018 | RX - Tórax - 1 incidência | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40805026 | RX - Tórax - 2 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40805034 | RX - Tórax - 3 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40805042 | RX - Tórax - 4 incidências | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40805050 | RX - Coração e vasos da base | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40805069 | RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40805077 | RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806014 | RX - Deglutograma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806022 | RX - Videodeglutograma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806030 | RX - Esôfago | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806049 | RX - Estômago e duodeno | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806057 | RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806065 | RX - Trânsito e morfologia do delgado | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806073 | RX - Estudo do delgado com duplo contraste | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806081 | RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806090 | RX - Defecograma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806103 | RX - Colangiografia intra-operatória | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806111 | RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40806120 | RX - Colangiografia pré-operatória | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40807010 | RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40807029 | RX - Pielografia ascendente | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40807037 | RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40807045 | RX - Urografia venosa com nefrotomografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40807053 | RX - Uretrocistografia de adulto | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40807061 | RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40807070 | RX - Tomografia renal sem contraste | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40807096 | RX - Uretrocistografia retrógada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808017 | RX - Abdome simples | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808025 | RX - Abdome agudo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808033 | Mamografia convencional bilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808041 | Mamografia digital bilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 52) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808050 | RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808122 | Densitometria óssea (um segmento) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808130 | Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808149 | Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40808157 | RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808165 | Planigrafia de osso | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40808190 | Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (NÃO inclui exame de imagem) | Racionalização | Justificativa Clínica e cópia do laudo da mamografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40808203 | Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (NÃO inclui exame de imagem) | Racionalização | Justificativa Clínica e cópia do laudo da mamografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40808211 | Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (NÃO inclui exame de imagem) | Racionalização | Justificativa Clínica e cópia do laudo da mamografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40808289 | Mamotomia por estereotaxia (NÃO inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7) | Racionalização | Relatório Médico descrevendo a necessidade de realização do exame. Laudo de Anatomopatológico e exame de imagens. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40808297 | Mamotomia por US (NÃO inclui o exame de imagem) (com diretriz definida pela ANS - nº 7) | Racionalização | Relatório Médico descrevendo a necessidade de realização do exame. Laudo de Anatomopatológico e exame de imagens. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40809021 | Sialografia (por glândula) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40809030 | Histerossalpingografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40809048 | Artrografia ou pneumoartrografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40809056 | Fistulografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40809064 | Colangiografia transcutânea | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40809072 | Colangiopancreatografia retrógrada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40809080 | Dacriocistografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40809102 | Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40810011 | Mielografia segmentar (por segmento) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40810020 | Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40810046 | Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40811018 | Radioscopia diagnóstica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40811026 | Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40812014 | Aortografia abdominal por punção translombar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812022 | Angiografia por punção | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812030 | Angiografia por cateterismo NÃO seletivo de grande vaso | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812049 | Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812057 | Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812065 | Angiografia transoperatória de posicionamento | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40812073 | Angiografia pós-operatória de controle | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812081 | Flebografia por punção venosa unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812090 | Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812103 | Portografia trans-hepática | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812111 | Esplenoportografia percutânea | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812120 | Linfangioadenografia unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812138 | Cavernosografia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40812146 | Fármaco-cavernosografia (dinâmica) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901017 | US - Globo ocular - bilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901025 | US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901033 | US - Glândulas salivares (todas) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901041 | US - Torácico extracardíaco | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901050 | Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901068 | Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901076 | Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901084 | Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto (com diretriz definida pela ANS - nº 20) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901092 | Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901106 | Ecodopplercardiograma transtorácico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901114 | US - Mamas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901122 | US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901130 | US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901149 | US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901173 | US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901181 | US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901190 | US - Dermatológico - pele e subcutâneo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901203 | US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901211 | US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901220 | US - Articular (por articulação) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901238 | US - Obstétrica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901246 | US - Obstétrica com Doppler colorido | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901254 | US - Obstétrica com translucência nucal (com diretriz definida pela ANS - nº 76) | Racionalização | Relatório médico informando a idade gestacional + laudo do 1o exame sonográfico gestacional realizado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40901262 | US - Obstétrica morfológica (com diretriz definida pela ANS - nº 75) | Racionalização | Relatório médico informando a idade gestacional + laudo do 1o exame sonográfico gestacional realizado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40901270 | US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901289 | US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901297 | US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901300 | US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901319 | US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901335 | US - Próstata transretal (NÃO inclui abdome inferior masculino) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901351 | Doppler colorido transfontanela | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901360 | Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901378 | Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901386 | Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901394 | Doppler colorido de aorta e artérias renais | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901408 | Doppler colorido de aorta e ilíacas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901416 | Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901424 | Doppler colorido de hemangioma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901432 | Doppler colorido de veia cava superior ou inferior | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901440 | Doppler colorido peniano com fármaco-indução | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901459 | Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901467 | Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901475 | Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901483 | Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901505 | US - Obstétrica: perfil biofísico fetal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901513 | Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901521 | Ultrassonografia biomicroscópica - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901530 | Ultrassonografia diagnóstica - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901556 | Ecocardiografia fetal gestação múltipla (com diretriz definida pela ANS - nº 20) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901602 | Doppler transcraniano | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901610 | US - Crânio para criança | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901661 | US - Ecodoppler de carótidas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901696 | US - Ecodopplercardiograma com estresse físico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901700 | Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901718 | Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901734 | US - Peça cirúgica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901742 | US - Transretal Radial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901750 | US - Próstata (via abdominal) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901769 | US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40901793 | Elastografia hepática ultrassônica (com diretriz definida pela ANS - nº 119) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40902013 | US - Obstétrica: com amniocentese | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40902021 | US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40902030 | US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40902048 | US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40902056 | US - Intra-operatório | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 40902064 | Doppler colorido intra-operatório | Racionalização | Justificativa Clinica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40902072 | Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40902080 | Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40902129 | Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001010 | TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001028 | TC - Mastóides ou orelhas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001036 | TC - Face ou seios da face | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001044 | TC - Articulações temporomandibulares | Racionalização | Justificativa médica odontológica na guia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001052 | TC - Dental (dentascan) | Racionalização | Justificativa médica odontológica na guia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001060 | TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001079 | TC - Tórax | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001095 | TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001109 | TC - Abdome superior | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001117 | TC - Pelve ou bacia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001125 | TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001133 | TC - Coluna - segmento adicional | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001141 | TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001150 | TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001176 | Angiotomografia de aorta torácica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001184 | Angiotomografia de aorta abdominal | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001222 | TC para PET dedicado oncológico (com diretriz definida pela ANS - nº 60) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo o tipo de neoplasia que o paciente é portador. Laudo da Biopsia que evidenciou o Diagnóstico de Neoplasia. Laudos recentes de Exames de Imagens. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001230 | TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz definida pela ANS - nº 3) | Racionalização | Relatório Médico detalhado com histórico indicando a necessidade de realização do exame, além de sinais e sintomas, se possui limitação para teste de esforço físico, índice de pré-teste segundo os critérios de Diamons e Forrester revisados e/ ou TIMI risk e/ ou laudos de exames cardiológicos recentes. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001273 | TC - Mandíbula | Racionalização | Justificativa médica odontológica na guia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001281 | TC - Maxilar | Racionalização | Justificativa médica odontológica na guia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001338 | TC - Radiocirurgia esterotáxica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41001370 | Angiotomografia arterial de crânio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001389 | Angiotomografia venosa de crânio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001397 | Angiotomografia arterial de pescoço | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001400 | Angiotomografia venosa de pescoço | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001419 | Angiotomografia arterial de tórax | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001427 | Angiotomografia venosa de tórax | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001435 | Angiotomografia arterial de abdome superior | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001443 | Angiotomografia venosa de abdome superior | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001451 | Angiotomografia arterial de pelve | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001460 | Angiotomografia venosa de pelve | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001478 | Angiotomografia arterial de membro inferior (com diretriz definida pela ANS - nº 116) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001516 | Angiotomografia arterial pulmonar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001524 | Angiotomografia venosa pulmonar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41001532 | TC para planejamento oncológico | Racionalização | Relatório Médico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41002016 | Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41002059 | Artro-TC | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101014 | RM - Crânio (encéfalo) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101022 | RM - Sela túrcica (hipófise) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101030 | RM - Base do crânio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101057 | Perfusão cerebral por RM | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101065 | Espectroscopia por RM | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101073 | RM - Órbita bilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101081 | RM - Ossos temporais bilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101090 | RM - Face (inclui seios da face) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101103 | RM - Articulação temporomandibular (bilateral) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101111 | RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101120 | RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101138 | RM - Coração - morfológico e funcional | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101146 | RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101154 | RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101170 | RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101189 | RM - Pelve (NÃO inclui articulações coxofemorais) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101197 | RM - Fetal | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101200 | RM - Pênis | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101219 | RM - Bolsa escrotal | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101227 | RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101235 | RM - Fluxo liquórico (como complementar) (com diretriz definida pela ANS - nº 123) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101243 | RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (NÃO inclui coluna cervical ou lombar) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101251 | RM - Membro superior unilateral (NÃO inclui mão e articulações) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101260 | RM - Mão (NÃO inclui punho) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101278 | RM - Bacia (articulações sacroilíacas) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101286 | RM - Coxa (unilateral) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101294 | RM - Perna (unilateral) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101308 | RM - Pé (antepé) - NÃO inclui tornozelo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101316 | RM - Articular (por articulação) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101332 | Angio-RM de aorta torácica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101340 | Angio-RM de aorta abdominal | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101359 | Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101480 | RM - Mama (bilateral) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101499 | Angio-RM arterial pulmonar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101502 | Angio-RM venosa pulmonar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101510 | Angio-RM arterial de abdome superior | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101529 | Angio-RM venosa de abdome superior | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101537 | Angio-RM arterial de crânio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101545 | Angio-RM venosa de crânio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101553 | Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) (com diretriz definida pela ANS - nº 115) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101596 | Angio-RM arterial de pelve | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101600 | Angio-RM venosa de pelve | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101618 | Angio-RM arterial de pescoço | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101626 | Angio-RM venosa de pescoço | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41101669 | RM para planejamento oncológico | Racionalização | Relatório Médico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41102010 | Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203011 | Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203020 | Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203038 | Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203046 | Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203054 | Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203062 | Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203070 | Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203089 | Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203097 | Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203100 | Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203119 | Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203127 | Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203135 | Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203143 | Radioterapia Estereotática - por dia subsequente | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41203151 | Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204018 | Colimação individual - 1 por incidência planejada | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204026 | Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204034 | Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204042 | Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204050 | Planejamento de tratamento simples (NÃO computadorizado) - 1 por volume tratado | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204069 | Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204077 | Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204085 | Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204093 | Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41204107 | Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205014 | Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205022 | Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205030 | Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205049 | Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205057 | Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205065 | Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205073 | Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205081 | Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205090 | Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205103 | Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205111 | Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41205120 | Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41206010 | Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41206029 | Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41206037 | Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41206045 | Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41206053 | Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41206061 | Planejamento NÃO-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41206070 | Simulação de braquiterapia - 1 por inserção | Racionalização | Justificativa Clínica e Anátomo Patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41301013 | Angiofluoresceinografia - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301021 | Angiografia com indocianina verde - monocular | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41301030 | Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301048 | Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301056 | Biópsia do vilo corial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301064 | Calorimetria indireta (ambulatorial) exame | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301072 | Campimetria manual - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301080 | Ceratoscopia computadorizada - monocular | Racionalização | Relatorio Médico | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 41301099 | Coleta de material cérvico-vaginal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301102 | Colposcopia (cérvice uterina e vagina) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301110 | Cordocentese | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301129 | Curva tensional diária - binocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301145 | Ereção fármaco-induzida | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301153 | Estéreo-foto de papila - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301161 | Estesiometria (por membro) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301170 | Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301188 | Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301200 | Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301218 | Exame micológico - cultura e identificação de colônia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301226 | Exame micológico direto (por local) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301242 | Gonioscopia - binocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301250 | Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301269 | Microscopia especular de córnea - monocular | Racionalização | Relatório Médico | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 41301277 | Oftalmodinamometria - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301285 | Peniscopia (inclui bolsa escrotal) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301307 | Potencial de acuidade visual - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301315 | Retinografia (só honorário) monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301323 | Tonometria - binocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301331 | Tricograma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301340 | Urodinâmica completa | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301358 | Urofluxometria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301366 | Visão subnormal - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301374 | Vulvoscopia (vulva e períneo) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301382 | Capilaroscopia periungueal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301390 | Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301420 | Biomicroscopia de fundo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41301439 | Fundoscopia sob medríases - binocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301463 | Triagem auditiva neonatal/infantil | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301471 | Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301528 | Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301536 | Colposcopia anal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41301544 | Colposcopia por vídeo | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41401069 | Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401077 | Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401085 | Teste da histamina (duas áreas testadas) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401107 | Teste de broncoprovocação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401131 | Teste de equilíbrio peritoneal (PET) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401166 | Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401174 | Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca (com diretriz definida pela ANS - nº 68) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401182 | Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma (com diretriz definida pela ANS - nº 68) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401190 | Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401204 | Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401212 | Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401220 | Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401239 | Teste de Hilger para paralisia facial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401247 | Teste de Huhner | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401255 | Teste de Mitsuda | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401263 | Teste de prótese auditiva | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401271 | Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401298 | Teste para broncoespasmo de exercício | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401301 | Teste provocativo para glaucoma - binocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401360 | Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401379 | Testes cutâneo-alérgicos para alimentos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401387 | Testes cutâneo-alérgicos para fungos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401395 | Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401409 | Testes cutâneo-alérgicos para pólens | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401425 | Testes de contato - até 30 substâncias | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401433 | Testes de contato - por substância, acima de 30 | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401441 | Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401450 | Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401476 | Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401484 | Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401492 | Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401514 | Oximetria NÃO invasiva | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401522 | Teste cutâneo-alérgicos para látex | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401530 | Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401581 | Teste de Heald | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401654 | Teste de fluxo salivar | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41401751 | Teste de contato bateria cosméticos | Racionalização | justificativa clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 41401760 | Teste de contato bateria regional | Racionalização | justificativa clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 41401778 | Teste de contato bateria capilar | Racionalização | justificativa clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 41401786 | Teste de contato bateria unhas | Racionalização | justificativa clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 41401794 | Teste de contato bateria medicamentos/corticoides | Racionalização | justificativa clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 41401808 | Teste de contato bateria agentes ocupacionais | Racionalização | justificativa clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 41501012 | Biometria ultrassônica - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501020 | Cavernosometria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501047 | Dopplermetria dos cordões espermáticos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501063 | Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501071 | Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501080 | Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501098 | Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501101 | Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501128 | Paquimetria ultrassônica - monocular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501144 | Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz definida pela ANS - nº 69) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame, inclusive com o diagnóstico que ser quer confirmar ou acompanhar. Laudo de exame de imagem se houver. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 41501195 | Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501209 | Medida de pressão hepática | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 41501268 | Pressão arterial peniana | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 50000055 | Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000071 | Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000080 | Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000101 | Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000136 | Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000144 | Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS - nº 102) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000349 | Consulta hospitalar em fisioterapia | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000462 | Consulta em psicologia (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000470 | Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000489 | Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000560 | Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000586 | Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000608 | Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000616 | Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000632 | Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40310612 | Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40316661 | Aquaporina 4 (AQP4) (com diretriz definida pela ANS - nº 117) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40317250 | Curva insulínica e glicêmica clássica | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40319032 | Cadeia Kappa leve livre | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321517 | Prozac, dosagem (sangue) | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321690 | Cefalexina dosagem | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322041 | Sulfadiazina, dosagem | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322068 | Sulfapiridina, dosagem | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322076 | Sulfisoxazol, dosagem | Racionalização | Justificativa Clínica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40323110 | Antígenos de aspergillus galactomannan | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40323153 | C4d fragmento | Racionalização | Relatório Médico | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40404013 | TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS - nº 70) | Racionalização | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do exame. Informar: Se Doador e Receptor são consanguíneos ou não; Idade do Doador e do Receptor; Laudo de ANP indicando o diagnóstico atual; Se doenção em Remissão, indicar o grau. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40501230 | Cultura de fibroblastos (pele) | Racionalização | Justificativa médica detalhada e formlário de Genética Médica da Unimed do Brasil | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501248 | HER2 FISH para amplificação gênica em tumor de mama (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40501256 | HER2 CISH para amplificação gênica em tumor de mama (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40501264 | Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em medula óssea | Racionalização | Relatório Médico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40501272 | Translocação PML/RARA t(15;17) FISH em sangue periferico | Racionalização | Relatório Médico | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40501280 | Hibridização in situ pela prata ou cromogênica (CISH) Histoquímica (com diretriz definida pela ANS - nº 30) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502244 | Defeitos congênitos da glicolização - Focalização isoelétrica da transferrina (com diretriz definida pela ANS - nº 120) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico e evolução neurologica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503267 | Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503275 | Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503283 | CCR-5, pesquisa de mutação por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo do quantitativo HIV e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503313 | Cromossomo Y, microdeleções por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudos do cariótipo, do ultrassom de bolsa escrotal, da sorologia de caxumba, da avaliacao hormonal e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503348 | Distrofia miotonica, análise por DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudos da eletroneuromiografia, da avaliacao cardiaca/endocrinológica/oftalmológica, da CK sérica e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503356 | Disautonomia familiar, análise por DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico e evolução neurologica e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503364 | Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503372 | JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503380 | CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503399 | Hemofilia A, análise do DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudos dos fatores VIII e IX e/ou laudo molecular do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503402 | Hemofilia B, análise do DNA (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudos dos fatores VIII e IX e/ou laudo molecular do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503410 | Hipolactasia, análise molecular (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo bioquímico do teste de tolerância à lactose 40302164 | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503429 | Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo do cariótipo e do estudo do GH e e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503437 | Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo do cariótipo e do estudo do GH e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503445 | Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e/ou laudo molecular do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503453 | Hemocromatose, análise por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Dois laudos de saturacao de transferrina e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503461 | Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico e evolução neurologica e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503470 | PROP1, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudos da avaliação hormonal e e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503488 | PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico e evolução cardiaca e laudo do cariótipo | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503496 | Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503500 | Rearranjo 8q24 fish (sangue) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503518 | Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503526 | Rearranjo gênico células B por PCR (com diretriz definida pela ANS nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503534 | Rearranjo gênico células T por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503542 | Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503577 | SHOX, estudo molecular do gene, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico e laudo do cariótipo | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503585 | Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma-pode ser pedido pelo hemato/onco e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503593 | C kit análise mutacional (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma--pode ser pedido pelo hemato/onco e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503607 | CYP21, estudo molecular do gene, sangue (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico e laudo da avaliacao hornomal e do cariótipo e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503615 | Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo da pesquisa de instabilidade de microssatélites- pode ser pedido pelo onco/coloprocto | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503623 | Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo da pesquisa de instabilidade de microssatélites - pode ser pedido pelo onco/coloprocto | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503631 | Detecção de mutações no gene MSH6 (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo da pesquisa de instabilidade de microssatélites -pode ser pedido pelo onco/coloprocto | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503640 | FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503658 | Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa com evolução neurológica e laudo da eletroneuromiografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503674 | Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico e avaliação oftalmológica e laudo da investigacao para erros inatos do metabolismo | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503682 | FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo de 2 hemogramas ou do mielograma e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503690 | Distrofia muscular (Duchenne), por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo da CPK e da eletroneuromiografia e/ou laudo molecular do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503712 | Pesquisa dea mutação 35delg da conexina (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo da avaliação audiológica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503739 | Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa com evolução neurológica e/ou laudo molecular do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503747 | Detecção de Niemann Pick tipo Cc (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Justificativa detalhada, que inclua dados de exame clinico dismorfologico e avaliação oftalmológica e laudo da investigacao para erros inatos do metabolismo | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503755 | Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503763 | EGFR, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 21) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503771 | K-RAS, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 50) | Racionalização | Laudo anatomopatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503780 | BRAF, pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 9) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503798 | NRAS PCR ou sequenciamento de Sanger para mutações nos éxons 2,3 e 4 do gene, no tumor (com diretriz definida pela ANS - nº 57) | Racionalização | Laudo anatomopatológico e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503801 | Sequenciamento de Nova Geração (NGS) - genes isolados, paineis e grandes regiões genômicas (inclui Captura, Amplificação e Sequenciamento) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Os laudos necessários irão depender do gene solicitado pelo médico assistente e formulário do projeto de Genética da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503828 | Rearranjo PML/RARA t ((15;17) RQ-PCR (Quantitativo em tempo real) | Racionalização | Relatório Médico | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40503836 | Mutação familial especifica - PCR do loccus identificado (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo molecular do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503844 | Mutação familial especifica - sequenciamento de Sanger do loccus identificado (com diretriz definida pela ANS - nº 110) | Racionalização | Laudo molecular do familiar afetado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40503852 | ALK – Pesquisa de mutação (com diretriz definida pela ANS - nº 114) | Racionalização | Justificativa médica detalhada e formlário de Genética Médica da Unimed do Brasil | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000675 | Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 5) | Racionalização | Relatório médico com histórico, idade e a necessidade de realização do exame e avaliação audiológica básica prévia. | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000713 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente independente ou com dependencia parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000721 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000730 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000748 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000756 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema cardiovascular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000764 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo aos pacientes com disfunção decorrente de alterações no sistema cardiovascular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000772 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial individual por alterações endocrino-metabolicas | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000780 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial em grupo por alterações endocrino-metabolicas | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000799 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente independente ou com dependencia parcial, com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000802 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente dependente com disfunção decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000810 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório com assistencia ventilatória | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000829 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório sem assistencia ventilatória | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000900 | EMG não invasivo | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000926 | Ventilometria (incluindo Capacidade Vital, Capacidade Inspiratoria, volume minuto,volume corrente e todos indices derivados destas avaliações) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000934 | Analise Eletroterapeutica não invasiva, identificação de ponto motor, cronaximetria, reobase, acomodação e curva I/T - por segmento ou membro | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50001000 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio sem Assistencia Ventilatória Mecânica | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50001019 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio com Assistencia Ventilatória Mecânica | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50001043 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com dependencia parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50001051 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com dependencia toal com disfunção decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50001060 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com dependencia parcial com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50001078 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com dependencia total com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 81000030 | Consulta odontológica | Racionalização | Relatório Médico | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20103158 | Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) | Racionalização | Relatório detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20103166 | Confecção de prótese imediata | Racionalização | Relatório detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20103174 | Confecção de prótese provisória | Racionalização | Relatório detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103013 | Análise computadorizada da voz | Racionalização | Relatório Médico + laringoscopia | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40103161 | Decay do reflexo estapédico | Racionalização | Relatório Médico | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40310590 | Antígenos bacterianos / vários materiais | Racionalização | Relatório Médico | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40310728 | Fungos morfologia/bioquímica | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40310736 | Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40311465 | Substâncias redutoras, pesquisa (urina) | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40312194 | Coleta de escarro induzida | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40312232 | Identificação de verme | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40312240 | Isolamento de microorganismos especiais | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40314308 | Quantificação de outros agentes por PCR | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40319199 | Neutrófilos, pesquisa de | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40319229 | Pesquisa hemoglobina H | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40319253 | Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40319261 | Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40319393 | Adesividade plaquetária | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40319407 | Tempo de coagulação ativado (TCA) | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40319415 | Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40319431 | Cross match plaquetário | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321096 | Dosagem de ferro em tecido hepático | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321231 | Índice de saturação de ferro | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321380 | Marcadores cardíacos diagnósticos | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40321762 | Colinesterase com inibição de Dibucaina | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322157 | Ácido fitânico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322181 | N-Acetilgalactosaminidase, dosagem | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40322220 | Pentaclorofenol, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322246 | Receptor solúvel de transferrina | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322394 | Alfa L-iduronase, plasma | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40322432 | Cobre eritrocitário, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322467 | Índice de ácido úrico/creatinina | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322475 | Índice de cálcio/creatinina | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40322491 | Tripsina, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40323471 | HLA locus C | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40323510 | Lyme para Western Blot | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40324389 | HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40403840 | Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40501221 | Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40502082 | Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40502228 | Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40601382 | DNA citometria fluxo parafina - outros materiais | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40704092 | Renograma | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40806200 | RX - Videodefecograma | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40807088 | RX - Pênis | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40808114 | RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901629 | US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40902137 | Monitorização por Doppler transcraniano | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41002040 | TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41203208 | Sangues e derivados (por unidade) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41301552 | Vulvoscopia por vídeo | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41401018 | Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41401026 | Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41401042 | Prova de auto-rotação cefálica | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41401468 | Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000691 | Consulta hospitalar por nutricionista | Racionalização | Conforme ata 68ª do Colégio de Auditores | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40302946 | Bilirrubina transcutânea [labo] | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40312259 | Lavado gástrico, colheita por | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40322416 | Carnitina, dosagem | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40324125 | Proteinase 3, anticorpo | Racionalização | Justificativa clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 40404536 | Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40601412 | AP biópsias múltiplas (até 6 áreas) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40601420 | AP biópsias múltiplas (de 7 a 10 áreas) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40803155 | RX - Escafóide | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40806189 | RX - Trânsito colônico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 40901548 | Doppler convencional órgão/estrutura isolada | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901572 | Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901637 | US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901645 | US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 40901653 | US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41101472 | RM - Planejamento | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41301498 | Exame neuro oftalmlógico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41401646 | Testes cutâneos de contato (patch tests) | Racionalização | Justificativa Clinica | 1 dia util | 2 dias uteis | 3 dias uteis |
| 41501225 | Oximetria arterial, perfil | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 41501233 | Oximetria venosa, perfil | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000012 | Sessão de psicomotricidade individual | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000160 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esqueletico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000195 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000209 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfatico e/ou vascular periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000217 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial no pré ou pós cirurgico e em recuperação de tecidos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000233 | Atendimento fisioterapeutico ambulatorial para alterações inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario e reprodutor, e/ou proctológico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 50000365 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esqueletico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000381 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000390 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000403 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar ao paciente com disfunção decorente de alterações do sistema linfatico e/ou vascular periferico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000411 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar no pré e pós cirurgico e em recuperação de tecidos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000420 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar por alterações endocrino-metabolicas | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000454 | Atendimento fisioterapeutico hospitalar para alterações inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario, reprodutor e/ou proctológico | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 50000659 | Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador (com diretriz definida pela ANS - nº 104) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 10101012 | Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10101039 | Consulta em pronto socorro | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10102019 | Visita hospitalar (paciente internado) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10103015 | Atendimento ao recém-nascido em berçário | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10103023 | Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10103031 | Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10104011 | Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10104020 | Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10105034 | Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10105042 | Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10105077 | Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10106014 | Aconselhamento genético | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10106049 | Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 10106073 | Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 10106090 | Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 10106103 | Perícia médica | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 10106146 | Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20101015 | Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101023 | Analise da proporcionalidade cineantropometrica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101074 | Avaliação nutrológica (inclui consulta) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101082 | Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101090 | Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101104 | Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101171 | Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101201 | Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101210 | Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101228 | Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20101236 | Avaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1) | Racionalização | Justificativa detalhada e solicitação por médico especialista com título de Geriatria. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20103140 | Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz definida pela ANS - nº 8) | Racionalização | Laudo de RM + justificativa contendo o estadiameto da doença | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20103301 | Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104022 | Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104049 | Cateterismo vesical em retenção urinária | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104057 | Cauterização química vesical | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104065 | Cerumen - remoção (bilateral) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104073 | Crioterapia (grupo de até 5 lesões) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104081 | Curativos em geral com anestesia, exceto queimados | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104090 | Curativo de extremidades de origem vascular | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104103 | Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104111 | Dilatação uretral (sessão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104120 | Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104138 | Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20104146 | Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20104154 | Instilação vesical ou uretral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104200 | Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104219 | Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104227 | Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz definida pela ANS, nº 108) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104243 | Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento | Racionalização | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104251 | Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento | Racionalização | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104260 | Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento | Racionalização | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104278 | Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento | Racionalização | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104286 | Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento | Racionalização | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104294 | Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento | Racionalização | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104308 | Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento | Racionalização | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104316 | Curativo de ouvido (cada) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104324 | Curativo oftalmológico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20104332 | Bota de Unna - confecção | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20104383 | Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104391 | Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) | Racionalização | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104421 | Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) | Racionalização | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20104464 | Terapia imunoprofilática com Palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR) (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 124) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20201010 | Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20201036 | Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20201044 | Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20201052 | Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 20201060 | Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20201087 | Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20201095 | Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20201109 | Avaliação clínica diária enteral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20201117 | Avaliação clínica diária parenteral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20201125 | Avaliação clínica diária parenteral e enteral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20202067 | Monitorização da pressão intracraniana (por dia) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20204027 | Cardioversão elétrica de emergência | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20204035 | Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20204043 | Priapismo - tratamento não cirúrgico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 20204086 | Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea | Racionalização | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20204159 | Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 20204167 | Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65) | Racionalização | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20204175 | Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65) | Racionalização | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 20204183 | Terapia imunoprofilática com Palicizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR) (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 124) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101018 | Abrasão cirúrgica (por sessão) | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101050 | Apêndice pré-auricular - ressecção | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101069 | Autonomização de retalho - por estágio | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101077 | Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101085 | Biópsia de unha | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101093 | Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101107 | Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101115 | Cirurgia da hidrosadenite (por região) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101123 | Cirurgia micrográfica de Mohs | Racionalização | Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101140 | Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) | Racionalização | Cópia do laudo da arteriografia ou venografia ou ultrassonografia e Relatório Médico Detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101158 | Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101166 | Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes | Racionalização | Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101174 | Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101182 | Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico, perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101204 | Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101212 | Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101220 | Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101239 | Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101247 | Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101255 | Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101263 | Dermoabrasão de lesões cutâneas | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101271 | Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18) | Racionalização | Justificativa com a comprovação de dermatite recorrente em função do abdome em avental. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101280 | Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101298 | Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101301 | Enxerto cartilaginoso | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101310 | Enxerto composto | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101328 | Enxerto de mucosa | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101336 | Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101344 | Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101352 | Epilação por eletrólise (por sessão) | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101360 | Escalpo parcial - tratamento cirúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101379 | Escalpo total - tratamento cirúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101387 | Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101425 | Exérese de higroma cístico | Racionalização | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101433 | Exérese de higroma cístico no RN e lactente | Racionalização | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101441 | Exérese de lesão com auto-enxertia | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101450 | Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101468 | Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101476 | Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101484 | Exérese de unha | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101492 | Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101506 | Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101514 | Expansão tissular (por sessão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101522 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101530 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101549 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101557 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101565 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101573 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101581 | Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101590 | Face - biópsia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101603 | Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101611 | Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101620 | Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101638 | Incisão e drenagem de flegmão | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101646 | Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101662 | Matricectomia por dobra ungueal | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101670 | Plástica em Z ou W | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101689 | Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101697 | Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e perícia médica quando solicitado. | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101700 | Retalho local ou regional | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101719 | Retalho muscular ou miocutâneo | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30101735 | Retirada de corpo estranho subcutâneo | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101743 | Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101751 | Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101760 | Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101778 | Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101786 | Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101794 | Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101808 | Transecção de retalho | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101816 | Transferência intermediária de retalho | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101824 | Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101832 | Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101840 | Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101867 | Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101875 | Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101883 | Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101891 | Tratamento de fístula cutânea | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30101913 | Tu partes moles - exérese | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101921 | Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101930 | Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101948 | Cantoplastia ungueal | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30101956 | Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30201012 | Biopsia de labio (com diretriz definida pela ANS - nº 83) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30201020 | Excisão com plástica de vermelhão | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30201039 | Excisão com reconstrução à custa de retalhos | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30201047 | Excisão com reconstrução total | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30201055 | Excisão em cunha | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30201063 | Frenotomia labial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30201071 | Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30201080 | Reconstrução de sulco gengivo-labial | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30201098 | Reconstrução total do lábio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30201101 | Tratamento cirúrgico da macrostomia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30201110 | Tratamento cirúrgico da microstomia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30201128 | Reconstrução parcial do lábio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202019 | Alongamento cirúrgico do palato mole | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202027 | Biopsia de boca (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91 ) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202035 | Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202043 | Excisão de tumor de boca com mandibulectomia | Racionalização | Justificativa Clínica e anatomopatológico e/ou tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202051 | Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202060 | Fístula orofacial - tratamento cirúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202078 | Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202086 | Palato-queiloplastia unilateral | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e cópia de Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrassom) | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202094 | Palatoplastia com enxerto ósseo | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202108 | Palatoplastia com retalho faríngeo | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson). | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202116 | Palatoplastia com retalho miomucoso | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson). | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202124 | Palatoplastia parcial | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson). | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202132 | Palatoplastia total | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202140 | Plástica do ducto parotídeo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30202159 | Laserterapia para tratamento da mucosite oral/orofaringe, por sessão (com diretriz definida pela ANS - nº 51) | Racionalização | Laudo do anátomo patológico + história clínica. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30203015 | Frenotomia lingual | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30203023 | Tumor de língua - tratamento cirúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30203031 | Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204011 | Biópsia de glândula salivar (com diretriz definida pela ANS - nº 82) | Racionalização | Laudo da ultrassonografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204020 | Excisão de glândula submandibular | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204038 | Exérese de rânula ou mucocele | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204046 | Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204054 | Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204062 | Parotidectomia total com conservação do nervo facial | Racionalização | Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204070 | Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial | Racionalização | Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204089 | Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução | Racionalização | Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204097 | Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30204100 | Ressecção de tumor de glândula sublingual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205018 | Abscesso faríngeo - qualquer área | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30205026 | Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205034 | Adeno-amigdalectomia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30205042 | Adenoidectomia | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30205050 | Amigdalectomia das palatinas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30205069 | Amigdalectomia lingual | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205077 | Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205085 | Cauterização (qualquer técnica) por sessão | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30205093 | Corpo estranho de faringe - retirada em consultório | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30205107 | Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30205115 | Criptólise amigdaliana | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205140 | Faringolaringectomia | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205158 | Faringolaringoesofagectomia total | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205166 | Ressecção de nasoangiofibroma | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205174 | Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205182 | Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205190 | Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205204 | Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205212 | Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica | Racionalização | Justificativa Clínica e/ou nasolaringoscopia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205239 | Tumor de boca ou faringe - ressecção (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205247 | Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) | Racionalização | Justificativa Clínica e polissonografia e/ou laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30205271 | Adenoidectomia por videoendoscopia | Racionalização | Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206014 | Alargamento de traqueostomia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206022 | Aritenoidectomia microcirúrgica | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206030 | Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206049 | Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206065 | Exérese de tumor por via endoscópica | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206103 | Injeção intralaríngea de toxina botulínica | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206120 | Laringectomia parcial | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206138 | Laringectomia total | Racionalização | Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou anatomopatológico e/ou tomografia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206170 | Laringofissura (inclusive com cordectomia) | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206200 | Laringotraqueoplastia | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206219 | Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas | Racionalização | Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou anatomopatológico e/ou tomografia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206227 | Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas | Racionalização | Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou anatomopatológico e/ou tomografia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206235 | Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206243 | Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206251 | Microcirurgia para ressecção de papiloma | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206260 | Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206278 | Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206294 | Reconstrução para fonação após laringectomia | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206308 | Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206316 | Tiroplastia tipo 1 simples | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206324 | Tiroplastia tipo 2 ou 3 | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206359 | Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30206367 | Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207010 | Redução de fratura do malar (sem fixação) | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207029 | Redução de fratura do malar (com fixação) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207037 | Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207045 | Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207061 | Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207070 | Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207088 | Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207096 | Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207100 | Fratura naso etmóido órbito-etmoidal | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207118 | Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207126 | Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207134 | Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207142 | Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207150 | Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207169 | Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado,Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207177 | Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado,Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207185 | Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207193 | Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207207 | Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30207215 | Retirada dos meios de fixação (na face) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30207223 | Tratamento conservador de fratura de ossos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30207231 | Redução de luxação da ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) | Racionalização | Laudo da tomografia e /ou radiografia/ história clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208017 | Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208025 | Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208033 | Osteotomias alvéolo palatinas | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208041 | Osteotomias segmentares da maxila ou malar | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208050 | Osteotomia tipo Lefort I | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208068 | Osteotomia tipo Lefort II | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208076 | Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208084 | Osteotomia crânio-maxilares complexas | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208092 | Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208106 | Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208114 | Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208122 | Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30208130 | Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30209013 | Osteoplastias etmóido orbitais | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30209021 | Osteoplastias de mandíbula | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30209030 | Osteoplastias do arco zigomático | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30209048 | Osteoplastias da órbita | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30209056 | Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210011 | Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210020 | Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética, perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210038 | Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210046 | Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210054 | Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210062 | Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210070 | Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210089 | Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210097 | Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210100 | Reconstrução com rotação do músculo temporal | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210119 | Exérese de tumor maligno de pele | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30210127 | Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30211018 | Biopsia de mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85) | Racionalização | Laudo da tomografia e /ou radiografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30211034 | Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30211042 | Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30211050 | Mandibulectomia total | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30211069 | Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212014 | Cervicotomia exploradora | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212022 | Drenagem de abscesso cervical profundo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212030 | Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212049 | Esvaziamento cervical radical ampliado | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212057 | Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212065 | Exérese de cisto branquial | Racionalização | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212073 | Exérese de cisto tireoglosso | Racionalização | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212081 | Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212090 | Linfadenectomia profunda | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212103 | Linfadenectomia superficial | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212111 | Neuroblastoma cervical - exérese | Racionalização | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212120 | Punção-biópsia de pescoço | Racionalização | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212138 | Reconstrução de esôfago cervical | Racionalização | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212146 | Ressecção de tumor de corpo carotídeo | Racionalização | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212154 | Retração cicatricial cervical - por estágio | Racionalização | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212162 | Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio | Racionalização | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212170 | Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212189 | Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical | Racionalização | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30212197 | Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo | Racionalização | Justificativa clínica e/ou laudo de exame de imagem realizado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30213010 | Biópsia de tireóide | Racionalização | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30213029 | Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico | Racionalização | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30213037 | Istmectomia ou nodulectomia | Racionalização | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30213045 | Tireoidectomia parcial | Racionalização | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom e/ou apatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30213053 | Tireoidectomia total | Racionalização | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom e/ou apatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30214017 | Biópsia de paratireóide | Racionalização | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30214025 | Paratireoidectomia com toracotomia | Racionalização | Relatorio médico detalhado, laudo de usom e/ou apatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30214033 | Reimplante de paratireóide previamente preservada | Racionalização | Relatorio médico detalhado, laudo de usom e/ou apatológico | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30214041 | Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário | Racionalização | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30214050 | Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário | Racionalização | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30215013 | Cranioplastia | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30215021 | Craniotomia descompressiva | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30215030 | Craniotomia para tumores ósseos | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30215048 | Reconstrução craniana ou craniofacial | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30215056 | Retirada de cranioplastia | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30215072 | Tratamento cirúrgico da craniossinostose | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30215080 | Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30215099 | Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301017 | Abscesso de pálpebra - drenagem | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301025 | Biópsia de pálpebra | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301033 | Blefarorrafia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301041 | Calázio - exérese | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301050 | Cantoplastia lateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301068 | Cantoplastia medial | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301076 | Coloboma - com plastica (com diretriz definida pela ANS - nº 15) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301084 | Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301114 | Epicanto - correção cirúrgica - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301122 | Epilação | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30301130 | Epilação de cílios (diatermo-coagulação) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301149 | Fissura palpebral - correção cirúrgica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301157 | Lagoftalmo - correção cirúrgica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301165 | Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) | Racionalização | Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301173 | Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio | Racionalização | Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301181 | Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301190 | Ressecção de tumores palpebrais | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301203 | Retração palpebral - correção cirúrgica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301211 | Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301220 | Supercílio - reconstrução total | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301238 | Sutura de pálpebra | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30301246 | Tarsorrafia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301254 | Telecanto - correção cirúrgica - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30301262 | Triquíase com ou sem enxerto | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302013 | Correção da enoftalmia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302021 | Descompressão de órbita ou nervo ótico | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302030 | Exenteração com osteotomia | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302048 | Exenteração de órbita | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302056 | Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302064 | Fratura de órbita - redução cirúrgica | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302072 | Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302080 | Implante secundário de órbita | Racionalização | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302099 | Microcirurgia para tumores orbitários | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302102 | Reconstituição de paredes orbitárias | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302110 | Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302129 | Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30302137 | Tumor de órbita - exérese | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30303010 | Autotransplante conjuntival | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30303028 | Biópsia de conjuntiva | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30303044 | Infiltração subconjuntival | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30303052 | Plastica Conjuntiva | Racionalização | Justificativa Clinica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30303060 | Pterígio - exérese | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30303079 | Reconstituição de fundo de saco | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30303087 | Sutura de conjuntiva | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30303109 | Tumor de conjuntiva - exérese | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30304016 | Cauterização de córnea | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30304024 | Ceratectomia superficial - monocular | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30304032 | Corpo estranho da córnea - retirada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30304040 | PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular | Racionalização | Justificativa Clínica com cópia e laudo da biomicroscopia, ceratoscopia e paquimetria | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30304059 | Recobrimento conjuntival | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30304067 | Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30304075 | Tarsoconjuntivoceratoplastia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30304083 | Implante de anel intra-estromal (com diretriz definida pela ANS - nº 34) | Racionalização | Laudo de paquimetria, laudo de ceratoscopia e justificativa baseada na DUT. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30304091 | Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) | Racionalização | Justificativa contendo grau de refração e informando há quanto tempo há estabilidade do mesmo + escala de Snellen | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30304105 | Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) | Racionalização | Justificativa contendo grau de refração e informando há quanto tempo há estabilidade do mesmo + escala de Snellen | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30304156 | Cross-linking (CXL) de colágeno corneano (com diretriz definida pela ANS - nº 121) | Racionalização | Justificativa médica detalhada | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30305012 | Paracentese da câmara anterior | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30305020 | Reconstrução da câmara anterior | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30305039 | Remoção de hifema | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30305047 | Retirada de corpo estranho da câmara anterior | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30306019 | Capsulotomia YAG ou cirúrgica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30306027 | Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação | Racionalização | Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30306035 | Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação | Racionalização | Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30306043 | Facectomia sem implante | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30306051 | Fixação iriana de lente intra-ocular | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30306060 | Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30306078 | Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307015 | Biópsia de tumor via pars plana | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307023 | Biópsia de vítreo via pars plana | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307031 | Endolaser/Endodiatermia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307040 | Implante de silicone intravítreo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307058 | Infusão de perfluocarbono | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307066 | Membranectomia EPI ou sub-retiniana | Racionalização | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307074 | Retirada de corpo estranho do corpo vítreo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307082 | Retirada de óleo de silicone via pars plana | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307090 | Troca fluido gasosa | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307104 | Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese | Racionalização | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307112 | Vitrectomia anterior | Racionalização | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307120 | Vitrectomia vias pars plana | Racionalização | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30307147 | Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz definida pela ANS - nº 74) | Racionalização | oct + história clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30308011 | Biópsia de esclera | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30308020 | Enxerto de esclera (qualquer técnica) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30308038 | Sutura de esclera | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30309018 | Enucleação ou evisceração com ou sem implante | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30309026 | Injeção retrobulbar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30309034 | Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310016 | Biópsia de íris e corpo ciliar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310024 | Cicloterapia - qualquer técnica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310032 | Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310040 | Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310059 | Drenagem de descolamento de coróide | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310067 | Fototrabeculoplastia (laser) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310075 | Goniotomia ou trabeculotomia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310083 | Iridectomia (laser ou cirúrgica) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310091 | Iridociclectomia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310105 | Sinequiotomia (cirúrgica) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30310113 | Sinequiotomia (laser) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30311012 | Biópsia de músculos | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30311020 | Cirurgia com sutura ajustável | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30311039 | Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30311047 | Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30311055 | Injeção de toxina botulínica - monocular | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312019 | Aplicação de placa radiativa episcleral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312027 | Biópsia de retina | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312035 | Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312043 | Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312060 | Pancrioterapia periférica | Racionalização | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312078 | Remoção de implante episcleral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312086 | Retinopexia com introflexão escleral | Racionalização | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312094 | Retinopexia pneumática | Racionalização | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312108 | Retinopexia profilática (criopexia) | Racionalização | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312124 | Pantofotocoagulação na retinopatia da prematuridade – binocular (com diretriz definida pela ANS - nº 59) | Racionalização | Descrição do exame de oftalmoscopia indireta. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312132 | Implante Intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (com diretriz definida pela ANS nº 46) | Racionalização | Laudo de OCT + história clínica. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30312159 | Termoterapia transpupilar (com diretriz definida pela ANS - nº 66) | Racionalização | Laudo do mapeamento de retina + laudo de US + história clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30313015 | Cirurgia da glândula lacrimal | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30313023 | Dacriocistectomia - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30313031 | Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30313040 | Fechamento dos pontos lacrimais | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 30313058 | Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30313066 | Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem | Baixo Risco | imediato | imediato | imediato | |
| 30313074 | Reconstituição de pontos lacrimais | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401011 | Biópsia de pavilhão auricular | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401020 | Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401038 | Exérese de tumor com fechamento primário | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401046 | Outros defeitos congênitos que não a microtia | Racionalização | Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401054 | Reconstrução de orelha - retoques | Racionalização | Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401062 | Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio | Racionalização | Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401070 | Reconstrução total de orelha - único estágio | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401089 | Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal | Racionalização | Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401097 | Ressecção subtotal ou total de orelha | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30401100 | Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30402018 | Aspiração auricular | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30402026 | Biópsia (orelha externa) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30402034 | Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30402042 | Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30402050 | Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30402069 | Estenose de conduto auditivo externo - correção | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30402077 | Furúnculo - drenagem (ouvido) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30402085 | Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30402093 | Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403014 | Cauterização de membrana timpânica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30403030 | Estapedectomia ou estapedotomia | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403049 | Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403057 | Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403065 | Glomus jugular - ressecção | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403073 | Glomus timpânicus - ressecção | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403081 | Mastoidectomia simples ou radical modificada | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403090 | Ouvido congênito - tratamento cirúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403103 | Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30403111 | Tímpano-mastoidectomia | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403120 | Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403138 | Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403146 | Timpanotomia exploradora - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403154 | Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30403162 | Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404010 | Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404029 | Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404037 | Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404045 | Enxerto total do nervo facial intratemporal | Racionalização | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404053 | Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404061 | Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz definida pela ANS - nº 33) | Racionalização | Laudo de audiometria e justificativa baseada na DUT. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404088 | Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404096 | Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404100 | Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404126 | Ressecção do osso temporal | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404134 | Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30404177 | Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) (com diretriz definida pela ANS - nº 44) | Racionalização | Laudo de audiometria + laudo de RN e justificativa baseada na DUT. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501016 | Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30501024 | Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501040 | Alongamento de columela | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501059 | Biópsia de nariz | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30501067 | Corneto inferior - cauterização linear - unilateral | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30501075 | Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30501083 | Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30501091 | Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501113 | Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30501121 | Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501130 | Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501148 | Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501156 | Epistaxe - tamponamento antero-posterior | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501164 | Epistaxe - tamponamento anterior | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30501172 | Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501180 | Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501199 | Exérese de tumor nasal por via endoscopica | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501202 | Fechamento de fístula liquórica transnasal | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501210 | Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal | Racionalização | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501229 | Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso | Racionalização | Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo de exame RX, Tomografia e OPME conforme Manual de Intercâmbio | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501237 | Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30501245 | Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501253 | Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501261 | Ozena - tratamento cirúrgico | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Rx, Tomografia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501270 | Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Rx, Tomografia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501288 | Polipectomia - unilateral (nariz) | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501296 | Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância e perícia médica quando solicitado.. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501300 | Reconstrução total de nariz - por estágio | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501318 | Ressecção de tumores malignos transnasais | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501326 | Rinectomia parcial | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501334 | Rinectomia total | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501342 | Rinoplastia reparadora | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501350 | Rinosseptoplastia funcional | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância, perícia médica quando solicitado.. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501369 | Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) | Racionalização | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501377 | Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501385 | Tratamento cirúrgico da atresia narinária | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501393 | Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501407 | Tratamento cirúrgico do rinofima | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501415 | Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501423 | Tratamento de deformidade traumática nasal | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501431 | Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501440 | Tumor intranasal - exérese por via transnasal | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501458 | Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501474 | Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia | Racionalização | Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme Manual de Intercâmbio | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501482 | Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia | Racionalização | Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme Manual de Intercâmbio | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501490 | Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia | Racionalização | Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme Manual de Intercâmbio | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30501547 | Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador | Racionalização | Justificativa Clínica e imagem e/ou laudo de RX | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30502012 | Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502020 | Antrostomia maxilar intranasal | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502039 | Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502047 | Cisto naso-alveolar e globular - exérese | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502063 | Descompressão transetmoidal do canal óptico | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502071 | Etmoidectomia externa | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou imagem ou laudo de Rx e/ou laudo de Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502080 | Etmoidectomia intranasal | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou imagem ou laudo de Rx e/ou laudo de Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502098 | Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502101 | Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502110 | Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) | Racionalização | Laudo de exame de imagem/ tomografia e/ou justificattiva médica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502128 | Fístula oronasal - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) | Racionalização | Laudo de exame de imagem/ tomografia e/ou justificattiva médica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502136 | Maxilectomia incluindo exenteração de órbita | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502144 | Maxilectomia parcial | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502152 | Maxilectomia total | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502160 | Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502179 | Punção maxilar transmeática ou via fossa canina | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502187 | Ressecção de tumor benigno | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502195 | Biópsia de seios paranasais - qualquer via | Racionalização | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502209 | Sinusectomia maxilar - via endonasal | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502217 | Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502225 | Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502233 | Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502241 | Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502250 | Sinusotomia esfenoidal | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502268 | Sinusotomia frontal intranasal | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502276 | Sinusotomia frontal via externa | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502314 | Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502322 | Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502349 | Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30502357 | Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia | Racionalização | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601010 | Correção de deformidades da parede torácica | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601029 | Costectomia | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame de imagem - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601037 | Esternectomia subtotal | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601045 | Esternectomia total | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601053 | Fechamento de pleurostomia | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601070 | Mobilização de retalhos musculares ou do omento | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601088 | Plumbagem extrafascial | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601096 | Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601100 | Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601118 | Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601126 | Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601134 | Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601142 | Retirada de corpo estranho da parede torácica | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601150 | Toracectomia | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601169 | Toracoplastia (qualquer técnica) | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601177 | Toracotomia com biópsia | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601185 | Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601193 | Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601207 | Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601215 | Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601223 | Biópsia cirúrgica de costela ou esterno | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601231 | Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30601240 | Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601258 | Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601266 | Punção biópsia de costela ou esterno | Racionalização | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601290 | Ressutura de parede torácica | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30601304 | Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30601312 | Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30602017 | Biópsia incisional de mama | Racionalização | Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602025 | Coleta de fluxo papilar de mama | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30602041 | Correção de inversão papilar - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602050 | Drenagem de abscesso de mama | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30602068 | Drenagem e/ou aspiração de seroma | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30602076 | Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll | Racionalização | Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602084 | Exérese de mama supra-numerária - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica e usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602092 | Exérese de nódulo | Racionalização | Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602106 | Fistulectomia de mama | Racionalização | Justificativa Clínica e usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602114 | Ginecomastia - unilateral | Racionalização | Justificativa Clínica e usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602130 | Linfadenectomia axilar | Racionalização | Justificativa Clínica, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602149 | Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602157 | Mastectomia simples | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602165 | Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602173 | Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia e perícia médica quando solicitado. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602181 | Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30602190 | Quadrantectomia e linfadenectomia axilar | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602203 | Quadrantectomia - ressecção segmentar | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602211 | Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602238 | Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602246 | Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602254 | Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602262 | Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602289 | Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602297 | Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602300 | Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602319 | Retirada da válvula após colocação de expansor permanente | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602327 | Substituição de prótese | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602335 | Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório | Racionalização | Justificativa Clínica, mamografia e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30602343 | Linfadenectomia por incisão extra-axilar | Racionalização | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701015 | Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701023 | Antebraço - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701031 | Axilar - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701040 | Couro cabeludo - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701058 | Deltopeitoral - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701066 | Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701074 | Digital do hallux - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701082 | Dorsal do pé - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701090 | Escapular - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701104 | Femoral - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701112 | Fossa poplítea - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701120 | Inguino-cural - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701139 | Intercostal - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701147 | Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701155 | Outros transplantes cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701163 | Paraescapular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701171 | Retroauricular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701180 | Temporal | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701198 | Transplante cutâneo com microanastomose | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701201 | Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30701210 | Transplante miocutâneo com microanastomose | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30702011 | Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30702020 | Grande glúteo (gluteus maximus) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30702038 | Outros transplantes músculo-cutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30702046 | Reto abdominal (rectus abdominis) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30702054 | Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30702062 | Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30702070 | Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30702089 | Trapézio (trapezius) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703018 | Bíceps femoral (biceps femoris) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703026 | Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703034 | Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703042 | Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703050 | Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703069 | Grande peitoral (pectoralis major) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703077 | Músculo pédio (extensor digitorum brevis) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703085 | Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703107 | Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703115 | Reto anterior (rectus femoris) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703123 | Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703131 | Sartório (sartorius) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703140 | Semimembranoso (semimembranosus) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703158 | Semitendinoso (semitendinosus) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703166 | Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703174 | Supinador longo (brachioradialis) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30703182 | Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30704014 | Costela | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30704022 | Ilíaco | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30704030 | Osteocutaneo de iliaco | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30704049 | Osteocutaneos de costela | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30704057 | Osteomusculocutâneo de costela | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30704065 | Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30704073 | Perônio ou fíbula | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30704081 | Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30705010 | Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30705029 | Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30705037 | Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30705045 | Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30705053 | Autotransplante de epiplon | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30705061 | Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30705070 | Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular | Racionalização | Relatório Médico detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30705100 | Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30706017 | Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30706025 | Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30706033 | Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30707013 | Transplante articular de metatarsofalângica para a mão | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30707021 | Transplante de 2º pododáctilo para mão | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30707030 | Transplante de dedos do pé para a mão | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30707048 | Transplante do 2º pododáctilo para o polegar | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30707056 | Transplante do hallux para polegar | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30707064 | Transplante de dois pododáctilos para a mão | Racionalização | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30709016 | Instalação de halo craniano | Racionalização | Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30709024 | Tração cutânea | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30709032 | Tração transesquelética (por membro) | Racionalização | Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30710014 | Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30710022 | Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30710030 | Retirada de placas | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30710049 | Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30710057 | Retirada de fixadores externos | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30711010 | Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30711029 | Imobilização de membro inferior | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30711037 | Imobilização de membro superior | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712017 | Áxilo-palmar ou pendente | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712025 | Bota com ou sem salto | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712033 | Colar | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712041 | Colete | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712050 | Cruro-podálico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712068 | Dupla abdução ou Ducroquet | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712076 | Halo-gesso | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712084 | Inguino-maleolar | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712092 | Luva | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712106 | Minerva ou Risser para escoliose | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712114 | Pelvipodálico | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712122 | Spica-gessada | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712130 | Tipo Velpeau | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30712149 | Tóraco-braquial | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30713021 | Biópsia óssea | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30713030 | Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30713048 | Enxertos em outras pseudartroses | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, OPME conforme Manual de Intercâmbio | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30713064 | Manipulação articular sob anestesia geral | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30713072 | Retirada de enxerto ósseo | Racionalização | Justificativa Clínica | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30713137 | Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30713145 | Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem | Racionalização | Relatório Médico Detalhado | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30713153 | Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, OPME conforme Manual de Intercâmbio | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30714010 | Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30714028 | Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30714036 | Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715016 | Artrodese da coluna com instrumentação por segmento | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715024 | Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715032 | Biópsia da coluna | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715040 | Biópsia de corpo vertebral com agulha | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e OPME conforme m | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715067 | Cordotomia - mielotomia | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715075 | Costela cervical - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715083 | Derivação lombar externa | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715091 | Descompressão medular e/ou cauda equina | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715105 | Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715113 | Espondilolistese - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715121 | Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30715130 | Fratura do cóccix - redução incruenta | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30715148 | Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715156 | Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30715164 | Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715172 | Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715180 | Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715199 | Laminectomia ou laminotomia | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715202 | Microcirurgia para tumores extra-intradurais | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715210 | Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715229 | Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715237 | Outras afecções da coluna - tratamento incruento | Racionalização | Relatório médico que justifique a utilização | 2 dias úteis | 2 dias úteis | 4 dias úteis |
| 30715245 | Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715253 | Punção liquórica | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30715261 | Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715270 | Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715288 | Substituição de corpo vertebral | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715296 | Tração cervical transesquelética | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715300 | Tratamento cirúrgico da cifose infantil | Racionalização | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715318 | Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715326 | Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715334 | Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715342 | Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) | Baixo Risco | Imediato | imediato | Imediato | |
| 30715350 | Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715369 | Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715385 | Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715393 | Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30715407 | Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador | Racionalização | Justificativa Clínica | 2 dias uteis | 3 dias uteis | 5 dias uteis |
| 30715423 | Radiculotomia (com diretriz definida pela ANS - nº 62) | Racionalização | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30717019 | Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30717027 | Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30717035 | Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30717043 | Biópsia cirúrgica da cintura escapular | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30717051 | Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30717060 | Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | 4 dias uteis | 6 dias uteis | 10 dias uteis |
| 30717078 | Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico | Racionalização | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom |